Anhaltende Dialyse mit geringer Effizienz im Vergleich zu einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie bei akuter Nierenschädigung bei kritisch kranken Zirrhotikern

Ziel & Ziele

Primäres Ziel Untersuchung der Wirksamkeit einer anhaltenden Low-Efficiency-Dialyse gegenüber einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie bei Zirrhotikern mit septischem Schock und schwerem AKI

Sekundäre Ziele Auswirkungen auf die Nierenerholungsraten in den beiden Gruppen Bewertung der Auswirkungen auf die 7-Tage- und 28-Tage-Mortalität Wirksamkeit auf die Laktat-Clearance Dauer der mechanischen Beatmung und des Aufenthalts auf der Intensivstation Auswirkung auf die systemische Hämodynamik und Umkehrung des Schocks Clearance von Endotoxin und entzündungsfördernd Zytokine Wirkung auf Gerinnung und Endothelfunktion Verbesserung der SOFA-Scores nach 48 Stunden und Tag 5

Methodik Alle eingeschlossenen Patienten würden randomisiert entweder einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie oder einer Dauerdialyse mit niedriger Effizienz (SLED) unterzogen. Patienten mit septischem Schock würden gescreent. Anschließend werden Patienten, die die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen, gescreent und den beiden Behandlungsgruppen randomisiert zugeteilt. Standardkriterien werden berücksichtigt, um die Refraktärität gegenüber Flüssigkeiten und den Beginn der Dialyse zu definieren. Das Flüssigkeitsmanagement würde unter Verwendung der dynamischen Indizes bei Patienten mit mechanischer Beatmung oder unter Verwendung des IVC-Durchmessers und des passiven Beinhebens bei nicht intubierten Patienten durchgeführt. Bei allen Patienten werden Endotoxin-Aktivitätstests zu Studienbeginn sowie Blut- und Urinproben aufbewahrt, um die Wirkung der Therapie auf das Zytokinprofil (TNF alpha, IL-IB, IL6, IFN-gamma, MCP-1, IL-10 und ADAMTS und vWillebrand-Faktor). Septischer Schock würde als klinisches Konstrukt einer Sepsis mit anhaltender Hypotonie definiert, die Vasopressoren erfordert, um einen MAP >= 65 mmHg aufrechtzuerhalten, und einen Serumlaktatwert von > 2 mmol/l trotz adäquater Volumenreanimation aufweist. Die Blutflussrate, die Dialyseflussrate und die Notwendigkeit der Ultrafiltration würden für alle aufgenommenen Patienten aufgezeichnet. Nachfolgende Therapiesitzungen würden nach Bedarf durchgeführt und aufgezeichnet. Die Dosis des Vasopressors in Norepinephrin-Äquivalent würde für alle Patienten bei der Aufnahme wie unten angegeben

Studienpopulation:

Dialysepflichtige Patienten mit Zirrhose mit septischem Schock und AKI

Indikationen zur Einleitung einer Dialyse

1. Metabolische Azidose mit ph
2. Hyperkaliämie mit Serumkalium >5,5 Meq/L, das nicht auf die Standardbehandlung anspricht
3. Oligurie mit oder ohne Flüssigkeitsüberladung (kein Ansprechen auf Diuretika) mit Urinausscheidung von weniger als 0,5 ml/kg/h trotz Flüssigkeitszufuhr
4. Urämische Komplikationen (Enzephalopathie, Perikarditis etc.)

Studiendesign:

• Eine randomisierte kontrollierte Studie – Nichtunterlegenheitsstudie
• Die Studie wird an Patienten durchgeführt, die von Juni 2020 bis Dezember 2020 am ILBS, Neu-Delhi, in die Abteilung für Hepatologie aufgenommen wurden
• Die Studiengruppe wird kritisch kranke Patienten mit Zirrhose mit septischem Schock und dialysepflichtigem AKI umfassen

Studienzeitraum: Die Studie wird an Patienten durchgeführt, die von Mai 2020 bis Dezember 2020 am ILBS, Neu-Delhi, in die Abteilung für Hepatologie aufgenommen wurden

Berechnung der Stichprobengröße: Die Studie wird als Pilot-RCT mit dem Ziel konzipiert, 25 Patienten in jede Gruppe aufzunehmen. Nach Abschluss würde eine Entscheidung für die Beendigung oder Fortsetzung der Studie getroffen werden.

Intervention: CRRT versus SLED bis zur Genesung der Nieren

Renale Erholung wäre definiert als Anstieg der Urinausscheidung auf mehr als 400 ml/Tag bei Patienten mit Anurie, Abklingen metabolischer Komplikationen oder spontaner Abnahme von Harnstoff und Kreatinin, die das Absetzen einer dialytischen Unterstützung erfordern

Überwachung und Beurteilung: Stündlich, bis der Patient auf der Intensivstation ist, dann alle 7 Tage bis Tag 28

statistische Analyse

• Alle Variablen sind als Mittelwert (SD) oder Median (Bereich) anzugeben.
• Die Variablen werden mit dem Mann-Whitney-U-Test verglichen
• Für kategoriale Variablen verwenden wir den Chi-Quadrat- oder Fisher-Test
• Die Überlebensanalyse wird unter Verwendung einer Cox-proportionalen Regressionsanalyse durchgeführt

Die versicherungsmathematische Überlebenswahrscheinlichkeit wird mit dem Kaplan-Meier-Diagramm berechnet und mit dem Logrank-Test verglichen.

Nebenwirkungen: Verschlechterung der Hypotonie, Blutungen, kardiale Nebenwirkungen, Verschlechterung des Laktatspiegels, Hypothermie, Bradykardie

Stoppregel: klinisch relevante Blutung (d. h. Transfusionsbedarf von mindestens 2 Einheiten Erythrozytenkonzentrat), Arrhythmien (Brady- oder Tachyarrhythmien), schlecht vertragene Infektionen im Zusammenhang mit supraventrikulären Arrhythmien, Entwicklung von Elektrolytanomalien, Hypokaliämie, Hypophosphatämie oder Hypomagnesiämie, die auf die Behandlung nicht ansprechen Management, Nierenerholung