Dialisi sostenuta a bassa efficienza rispetto a terapia sostitutiva renale continua per danno renale acuto in cirrotici critici

Scopo e obiettivi

Obiettivo primario Studiare l'efficacia della dialisi sostenuta a bassa efficienza rispetto alla terapia sostitutiva renale continua nei pazienti cirrotici con shock settico e AKI grave

Obiettivi secondari Effetti sui tassi di recupero renale nei due gruppi Valutare gli effetti sulla mortalità a 7 giorni e a 28 giorni Efficacia sulla clearance del lattato Durata della ventilazione meccanica e degenza in terapia intensiva Effetto sull'emodinamica sistemica e inversione dello shock Clearance delle endotossine e dei pro-infiammatori citochine Effetto sulla coagulazione e sulla funzione endoteliale Miglioramento dei punteggi SOFA a 48 ore e al giorno 5

Metodologia Tutti i pazienti inclusi sarebbero stati randomizzati per ricevere una terapia renale sostitutiva continua o una dialisi sostenuta a bassa efficienza (SLED). I pazienti con shock settico sarebbero stati sottoposti a screening. Successivamente, i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione verranno sottoposti a screening e randomizzati nei due gruppi di trattamento. Saranno presi in considerazione criteri standard per definire la refrattarietà ai fluidi e l'inizio della dialisi. La gestione dei fluidi verrebbe eseguita utilizzando gli indici dinamici nei pazienti in ventilazione meccanica o utilizzando il diametro IVC e il rasatura passiva della gamba nei pazienti non intubati. In tutti i pazienti, il test di attività dell'endotossina al basale e il campione di sangue e urina verranno conservati per esaminare l'effetto della terapia sul profilo delle citochine (TNF alfa, IL-IB, IL6, IFN-gamma, MCP-1, IL-10 e ADAMTS e fattore vWillebrand). Lo shock settico verrebbe definito come un costrutto clinico di sepsi con ipotensione persistente che richiede vasopressori per mantenere MAP>=65 mm di Hg e con un lattato sierico> 2 mmol/L nonostante un'adeguata rianimazione del volume. La velocità del flusso sanguigno, la velocità del flusso di dialisi e la necessità di ultrafiltrazione verrebbero registrate per tutti i pazienti arruolati. Le sessioni successive di terapia sarebbero state eseguite secondo i requisiti e registrate. La dose di vasopressore in noradrenalina equivalente verrebbe registrata per tutti i pazienti al momento dell'arruolamento come sotto

Popolazione dello studio:

Pazienti con cirrosi con shock settico e AKI che richiedono dialisi

Indicazioni per l'inizio della dialisi

1. Acidosi metabolica con ph
2. Iperkaliemia con potassio sierico >5,5 Meq/L non responsivo al trattamento standard
3. Oliguria con o senza sovraccarico di liquidi (non responsiva ai diuretici) con diuresi inferiore a 0,5 ml/kg/h nonostante la rianimazione con fluidi
4. Complicanze uremiche (encefalopatia, pericardite ecc.)

Disegno dello studio:

• Uno studio controllato randomizzato - Prova di non inferiorità
• Lo studio sarà condotto su pazienti ricoverati presso il Dipartimento di Epatologia da giugno 2020 a dicembre 2020 presso ILBS, Nuova Delhi
• Il gruppo di studio comprenderà pazienti in condizioni critiche con cirrosi con shock settico e AKI che richiedono dialisi

Periodo di studio: lo studio sarà condotto su pazienti ricoverati presso il Dipartimento di Epatologia da maggio 2020 a dicembre 2020 presso ILBS, Nuova Delhi

Calcolo della dimensione del campione: lo studio sarà progettato come un RCT pilota con l'obiettivo di arruolare 25 pazienti in ciascun gruppo. Al termine verrebbe presa una decisione di cessazione rispetto alla continuazione dello studio.

Intervento: CRRT contro SLED fino al recupero renale

Il recupero renale sarebbe definito come aumento della produzione di urina a più di 400 ml/die in pazienti con anuria, risoluzione delle complicanze metaboliche o calo spontaneo di urea e creatinina che richiedono l'interruzione del supporto dialitico

Monitoraggio e valutazione: ogni ora fino a quando il paziente è in terapia intensiva, quindi ogni 7 giorni fino al giorno 28

analisi statistica

• Tutte le variabili devono essere espresse in media (sd) o mediana (range)
• Le variabili saranno confrontate con il test U di Mann-Whitney
• Per le variabili categoriali utilizzeremo il test Chi-quadrato o il test di Fisher
• L'analisi di sopravvivenza sarà effettuata utilizzando l'analisi di regressione proporzionale di Cox

La probabilità attuariale di sopravvivenza deve essere calcolata mediante grafico di Kaplan-Meier e confrontata mediante test log-rank.

Effetti avversi: peggioramento dell'ipotensione, sanguinamento di eventuali effetti collaterali cardiaci, peggioramento del lattato, ipotermia, bradicardia

Regola di arresto: sanguinamento clinicamente rilevante (cioè necessità di trasfusione di almeno 2 unità di globuli rossi concentrati), aritmie (brady o tachiaritmie), infezioni del flusso sanguigno correlate ad aritmia sopraventricolare scarsamente tollerate, sviluppo di anomalie elettrolitiche ipokaliemia, ipofosfatemia o ipomagnesiemia refrattaria alla terapia medica gestione, recupero renale