Trvalá nízkoúčinná dialýza versus kontinuální renální substituční terapie akutního poškození ledvin u kriticky nemocných cirhóz

Cíl a cíle

Primární cíl Studovat účinnost dlouhodobé dialýzy s nízkou účinností oproti kontinuální renální substituční terapii u cirhotiků se septickým šokem a těžkou AKI

Sekundární cíle Účinky na míru obnovy ledvin ve dvou skupinách Zhodnotit účinky na 7denní a 28denní mortalitu Účinnost na clearance laktátu Délka mechanické ventilace a pobytu na JIP Vliv na systémovou hemodynamiku a zvrat šoku Clearance endotoxinu a prozánětlivých látek cytokiny Účinek na koagulaci a endoteliální funkci Zlepšení skóre SOFA za 48 hodin a 5. den

Metodika Všichni zahrnutí pacienti by byli randomizováni k léčbě buď kontinuální renální substituční terapií nebo trvalou nízkoúčinnou dialýzou (SLED). Pacienti se septickým šokem by byli vyšetřeni. Poté budou pacienti splňující kritéria pro zařazení a vyloučení podrobeni screeningu a randomizováni do dvou léčebných skupin. Pro definování odolnosti vůči tekutinám a zahájení dialýzy budou zvážena standardní kritéria. Řízení tekutin by bylo prováděno s použitím dynamických ukazatelů u pacientů na mechanické ventilaci nebo s použitím průměru IVC a pasivního drásání nohou u neintubovaných pacientů. U všech pacientů bude základní test endotoxinové aktivity a vzorek krve a moči uloženy pro sledování účinku terapie na cytokinový profil (TNF alfa, IL-IB, IL6, IFN-gama, MCP-1, IL-10 a ADAMTS a vWillebrandův faktor). Septický šok by byl definován jako klinický konstrukt sepse s přetrvávající hypotenzí vyžadující vazopresory k udržení MAP >= 65 mm Hg a mající sérový laktát > 2 mmol/l i přes adekvátní objemovou resuscitaci. U všech zařazených pacientů by se zaznamenávala rychlost průtoku krve, rychlost dialyzačního průtoku a potřeba ultrafiltrace. Následná sezení terapie by se prováděla podle požadavků a zaznamenávala. Dávka vazopresoru v ekvivalentu norepinefrinu by byla zaznamenána pro všechny pacienty při zařazení jako níže

Studijní populace:

Pacienti s cirhózou se septickým šokem a AKI vyžadující dialýzu

Indikace pro zahájení dialýzy

1. Metabolická acidóza s ph
2. Hyperkalémie se sérovým draslíkem >5,5 Meq/l nereagující na standardní léčbu
3. Oligurie s nebo bez přetížení tekutinami (nereagující na diuretika) s výdejem moči méně než 0,5 ml/kg/h navzdory tekutinové resuscitaci
4. Uremické komplikace (encefalopatie, perikarditida atd.)

Studovat design:

• Randomizovaná kontrolovaná studie – studie non-inferiority
• Studie bude provedena na pacientech přijatých na oddělení hepatologie od června 2020 do prosince 2020 na ILBS, New Delhi
• Studijní skupina bude zahrnovat kriticky nemocné pacienty s cirhózou se septickým šokem a AKI vyžadující dialýzu

Období studie: Studie bude provedena na pacientech přijatých na oddělení hepatologie od května 2020 do prosince 2020 na ILBS, New Delhi

Výpočet velikosti vzorku: Studie bude navržena jako pilotní RCT s cílem zařadit 25 pacientů v každé skupině. Po dokončení by bylo přijato rozhodnutí o ukončení nebo pokračování studie.

Intervence: CRRT versus SLED až do zotavení ledvin

Renální zotavení by bylo definováno jako zvýšení výdeje moči na více než 400 ml/den u pacientů s anurií, vymizení metabolických komplikací nebo spontánní pokles močoviny a kreatininu vyžadující ukončení dialyzační podpory

Monitorování a hodnocení: Hodinu, dokud pacient není na jednotce intenzivní péče, poté každých 7 dní až do 28. dne

Statistická analýza

• Všechny proměnné musí být vyjádřeny v průměru (sd) nebo mediánu (rozsah)
• Proměnné budou porovnány Mann-Whitney U testem
• Pro kategorické proměnné použijeme Chí-kvadrát nebo Fisherův test
• Analýza přežití bude provedena pomocí Cox-proporcionální regresní analýzy

Pojistně-matematická pravděpodobnost přežití se vypočte pomocí Kaplan-Meierova grafu a porovná se log-rank testem.

Nežádoucí účinky: zhoršení hypotenze, krvácení, jakékoli srdeční nežádoucí účinky, zhoršení laktátu, hypotermie, bradykardie

Zastavovací pravidlo: klinicky relevantní krvácení (tj. požadavky na transfuzi alespoň 2 jednotek erytrocytů), arytmie (brady nebo tachyarytmie), špatně tolerovaná supraventrikulární arytmie související infekce krevního řečiště, rozvoj elektrolytových abnormalit hypokalémie, hypofosfatemie nebo hypomagnesemie rezistentní na léčbu management, obnova ledvin