Hedelmällisyyden säilyttämisen interventioiden yhdistäminen hedelmällisyyden heikkenemisen vähentämiseksi rintasyövän jälkeen (Coimbra)

Kaikille potilaille tehdään munasarjakuoren biopsia laparoskopialla sen jälkeen, kun potilaan kelpoisuus on vahvistettu ja potilaan suostumus on saatu. Munasarjabiopsian puoli satunnaistetaan laparoskopiapäivänä joko oikealta puolelta (ryhmä 1) tai vasemmalta puolelta (ryhmä 2). Munasarjakudos kylmäsäilytetään. Patologi arvioi myös pienen osan pahanlaatuisen kontaminaation ja follikkelitiheyden seulomiseksi. Kaikki potilaat jatkavat sitten kontrolloitua munasarjojen stimulaatiota.

Molemmissa ryhmissä tehdään ensimmäinen verinäyte hormonaalisen arvioinnin kera (E2, P, LH, FSH, hCG ja AMH) ensimmäisellä käynnillä riippumatta kierrosta. Tuolloin tehdään myös transvaginaalinen ultraääni (taajuus ≥ 7 MHz) anturaalisten follikkelien määrän ja munasarjojen tilavuuden arvioimiseksi. Antral follikkelien määrä arvioidaan käyttämällä reaaliaikaista 2D-US-arviointia, joka on kliinisen käytännön standardikäyttö. Munasarjan tilavuus mitataan prolate-ellipsoidikaavalla (tilavuus = pituus x leveys x korkeus x 0,523). Jos havaitaan hallitseva follikkelia, potilaalle annetaan koriongonadotropiinia (Pregnyl ® 5000 IU), koriongonadotropiini alfaa (Ovitrelle ® 250 µg) tai triptoreliinia (Gonapeptyl ® tai Decapeptyl ® 0,2 mg) ovulaation käynnistämiseksi. Sen jälkeen hallittu munasarjojen stimulaatio voidaan aloittaa luteaalivaiheessa.

Munasarjakuoren biopsian koko lasketaan 20 %:ksi alkuperäisessä ultraäänessä mitatusta munasarjojen tilavuudesta. Välittömästi munasarjabiopsian jälkeen biopsian objektiiviset mitat merkitään painona (grammaa) ja tilavuutena (pituus x leveys x korkeus mm³), koska biopsian fragmenttia voidaan pitää suorakaiteen muotoisena laatikkona. Tilastollisen analyysin jälkeen käytetään korjauskerrointa, jos munasarjabiopsian tilavuus ei ole 20 %.

Laparoskooppinen toimenpide, jolla munasarjakuoren biopsia tehdään, standardoidaan: ProFamin kehittämää tekniikkaa käytetään ja mukautetaan tarvittaessa kirurgin harkinnan mukaan. Käytetään kolmen tai neljän portin laparoskopiaa. Munasarjakuoren biopsia tehdään kaarevalla saksilla. Kaksisuuntaista tai unipolaarista kauterisaatiota vältetään niin paljon kuin mahdollista. Tarvittaessa likimääräisistä tai hemostaattisista syistä munasarjojen reunat voidaan ommella tai käyttää Surgicel® Absorbable Hemostaattia.

Tutkimuksen aikana tehdään useita verikokeita ja ultraääniä follikkelien kasvun arvioimiseksi. Tämä järjestetään tiettyinä ajankohtina stimulaation päivästä 6 alkaen, ja se suoritetaan joka toinen päivä laukaisupäivään asti. Tarvittaessa ja lääkärin päätöksen perusteella voidaan varata lisäverianalyysi ja/tai ultraääni. Seurantaultraäänissä follikkelien kasvu kirjataan erikseen jokaiselle munasarjalle, jotta voidaan arvioida erot reaktioissa ja/tai kasvussa munasarjabiopsian jälkeen.

Hallittu munasarjojen stimulaatio alkaa laparoskopiapäivänä. Se voi alkaa joko perusolosuhteissa tai varhaisessa follikulaarisessa tai luteaalivaiheessa. Kiinteää GnRH-antagonistiprotokollaa käytetään. Munasarjojen stimulaatio aloitetaan Corifollitropin alfalla 0,15 mg (Elonva®). Kuudentena päivänä lisätään antagonisti Ganirelix (Orgalutran®) estämään ennenaikainen LH-aalto. Tarvittaessa munasarjojen stimulaatiota voidaan jatkaa seitsemän päivän kuluttua käyttämällä follitropiini beeta (Puregon®). Puregon®-annos riippuu AMH-tasosta ensimmäisellä käynnillä. Potilaille, joiden AMH on > 2 µg/l, aloitetaan 200-225 IE Puregon® päivittäinen annos. Jos alkuperäinen AMH-taso on < 2 µg/l, potilaat saavat 225-300 IE Puregon®:ia päivässä. Elonva ® ja Puregon ® annetaan illalla, kun taas Orgalutran ® annetaan ruiskeena aamulla. Agonistin laukaiseva Triptorelin 0,2 mg (Gonapeptyl®) annetaan heti, kun vähintään kolmen follikkelin keskimääräinen halkaisija on 18 mm tai leveämpi, ja välirakkulat ovat 14 mm tai leveämpiä. Jos LH-tasot ovat <2 IU/L munasarjojen stimulaation alussa, kaksoisovulaatiostrategiaa mukautetaan: Triptoreliinia 0,2 mg ja hCG:tä 2500 IU (tai ovitrelleä 250 µg) annetaan. Munasolujen haku suunnitellaan 36 tunnin kuluttua laukaisusta. Tämä suoritetaan transvaginaalisen munasolun poiminnana. Munasolujen lasittaminen suoritetaan denudoinnin ja kypsyyden arvioinnin jälkeen.