Combinación de intervenciones de preservación de la fertilidad para mitigar la pérdida de fertilidad después del cáncer de mama (Coimbra)

Todas las pacientes se someterán a una biopsia de la corteza ovárica por laparoscopia, después de que se haya establecido la elegibilidad de la paciente y se haya obtenido el consentimiento de la misma. El lado de la biopsia de ovario se aleatorizará el día de la laparoscopia, ya sea del lado derecho (grupo 1) o del lado izquierdo (grupo 2). El tejido ovárico será criopreservado. El patólogo también evaluará una pequeña parte para detectar contaminación maligna y densidad de folículos. Todas las pacientes luego continuarán con una estimulación ovárica controlada.

En ambos grupos se realizará una primera analítica de sangre con valoración hormonal (E2, P, LH, FSH, hCG y AMH) en la primera visita, independientemente de su ciclo. En ese momento también se realizará una ecografía transvaginal (frecuencia ≥ 7 MHz) para evaluar el recuento de folículos antrales y el volumen ovárico. El recuento de folículos antrales se evaluará mediante la evaluación 2D-US en tiempo real, el uso estándar en la práctica clínica. El volumen ovárico se medirá utilizando la fórmula del elipsoide prolato (volumen = largo x ancho x alto x 0,523). Si se observa un folículo dominante, se administrará a la paciente coriongonadotropina (Pregnyl ® 5000 UI), coriongonadotropina alfa (Ovitrelle ® 250 µg) o triptorelina (Gonapeptyl ® o Decapeptyl ® 0,2 mg) para desencadenar la ovulación. Posteriormente, la estimulación ovárica controlada puede iniciarse en la fase lútea.

El tamaño de la biopsia de la corteza ovárica se calculará como el 20 % del volumen ovárico medido en la ecografía inicial. Inmediatamente después de la biopsia de ovario, se anotarán las medidas objetivas de la biopsia en peso (gramos) y volumen (largo x ancho x alto mm³) porque el fragmento de biopsia puede considerarse una caja rectangular. Posteriormente se utilizará un factor de corrección en el análisis estadístico si el volumen de la biopsia ovárica no es igual al 20%.

Se estandarizará el procedimiento laparoscópico mediante el cual se realizará la biopsia de la corteza ovárica: Se utilizará la técnica desarrollada por ProFam y se adaptará si es necesario a criterio del cirujano. Se utilizará una laparoscopia de tres o cuatro puertos. La biopsia de la corteza ovárica se realizará con una tijera curva. Se evitará en lo posible la cauterización bipolar o unipolar. Si es necesario para la aproximación o por razones hemostáticas, se pueden suturar los bordes ováricos o se puede usar el hemostato absorbible Surgicel®.

Durante el curso del estudio, habrá una serie de análisis de sangre y ecografías para evaluar el crecimiento folicular. Esto se organizará en puntos de tiempo específicos a partir del día 6 de la estimulación y se realizará cada dos días, hasta el día de la activación. Si es necesario y según la decisión del médico, se puede programar un análisis de sangre y/o una ecografía complementarios. En las ecografías de seguimiento se observará el crecimiento folicular de cada ovario por separado para evaluar la diferencia en la reacción y/o el crecimiento después de la biopsia de ovario.

La estimulación ovárica controlada comenzará el día de la laparoscopia. Puede comenzar en circunstancias basales o en la fase folicular o lútea temprana. Se utilizará un protocolo de antagonista de GnRH fijo. Se iniciará estimulación ovárica con Corifolitropina alfa 0,15 mg (Elonva®). En el sexto día, se agregará el antagonista, Ganirelix (Orgalutran®), para evitar un aumento prematuro de LH. Si es necesario, la estimulación ovárica se puede continuar después de siete días usando folitropina beta (Puregon®). La dosis de Puregon® depende del nivel de AMH en la primera visita. Los pacientes con AMH > 2 µg/L, comenzarán con 200-225 UI de Puregon® al día. Si el nivel inicial de AMH es <2 µg/L, los pacientes recibirán 225-300 UI de Puregon® al día. Elonva ® y Puregon ® se administrarán por la noche, mientras que Orgalutran ® se inyectará por la mañana. El disparador agonista Triptorelina 0.2 mg (Gonapeptyl®) se administrará tan pronto como al menos tres folículos alcancen un diámetro medio de 18 mm o más, con folículos intermedios de 14 mm o más. En caso de niveles de LH < 2 UI/L al inicio de la estimulación ovárica, se adaptará una estrategia de ovulación dual: se administrarán 0,2 mg de triptorelina y 2500 UI de hCG (u ovitrelle 250 µg). La recuperación de ovocitos se planificará 36 horas después de la activación. Esto se realizará como una extracción de ovocitos transvaginal. La vitrificación de ovocitos se realizará tras la denudación y valoración de la madurez.