Łączenie interwencji zachowania płodności w celu złagodzenia utraty płodności po raku piersi (Coimbra)

Wszyscy pacjenci zostaną poddani laparoskopowej biopsji kory jajnika, po ustaleniu kwalifikacji pacjentki i uzyskaniu zgody pacjentki. Strona biopsji jajnika zostanie wybrana losowo w dniu laparoskopii albo z prawej strony (grupa 1), albo z lewej strony (grupa 2). Tkanka jajnika zostanie zamrożona. Niewielka część zostanie również oceniona przez patologa w celu wykrycia złośliwego zanieczyszczenia i gęstości pęcherzyków. Następnie wszyscy pacjenci będą kontynuować kontrolowaną stymulację jajników.

W obu grupach pierwsze badanie krwi z oceną hormonalną (E2, P, LH, FSH, hCG i AMH) zostanie wykonane na pierwszej wizycie, niezależnie od ich cyklu. W tym czasie wykonane zostanie również USG przezpochwowe (częstotliwość ≥ 7 MHz) w celu oceny liczby pęcherzyków antralnych i objętości jajników. Liczba pęcherzyków antralnych zostanie oceniona za pomocą oceny 2D-US w czasie rzeczywistym, która jest standardowym zastosowaniem w praktyce klinicznej. Objętość jajnika zostanie zmierzona za pomocą wzoru wydłużonej elipsoidy (objętość = długość x szerokość x wysokość x 0,523). W przypadku stwierdzenia dominującego pęcherzyka pacjentce zostanie podana choriongonadotropina (Pregnyl ® 5000 IU), choriongonadotropina Alfa (Ovitrelle ® 250 µg) lub tryptorelina (Gonapeptyl ® lub Decapeptyl ® 0,2 mg) w celu wywołania owulacji. Następnie można rozpocząć kontrolowaną stymulację jajników w fazie lutealnej.

Rozmiar biopsji kory jajnika zostanie obliczony jako 20% objętości jajnika zmierzonej podczas wstępnego badania ultrasonograficznego. Bezpośrednio po biopsji jajnika obiektywne pomiary biopsji zostaną odnotowane w postaci masy (gram) i objętości (długość x szerokość x wysokość mm³), ponieważ fragment biopsji można uznać za prostokątne pudełko. Współczynnik korygujący zostanie zastosowany później w analizie statystycznej, jeśli objętość biopsji jajnika nie będzie równa 20%.

Procedura laparoskopowa, za pomocą której zostanie przeprowadzona biopsja kory jajnika, zostanie ustandaryzowana: Technika opracowana przez ProFam będzie stosowana i dostosowywana w razie potrzeby według uznania chirurga. Zostanie zastosowana laparoskopia z trzema do czterech portów. Biopsja kory jajnika zostanie przeprowadzona za pomocą zakrzywionych nożyczek. W miarę możliwości należy unikać kauteryzacji dwubiegunowej lub jednobiegunowej. Jeśli jest to konieczne do zbliżenia lub ze względów hemostatycznych, brzegi jajników można zszyć lub zastosować wchłanialny hemostat Surgicel®.

W trakcie badania odbędzie się szereg analiz krwi i USG, aby ocenić wzrost pęcherzyków. Zostanie to zorganizowane w określonych punktach czasowych, począwszy od 6 dnia stymulacji i będzie wykonywane co drugi dzień, aż do dnia wyzwolenia. W razie potrzeby i na podstawie decyzji lekarza można zaplanować dodatkowe badanie krwi i/lub USG. Podczas kontrolnych badań ultrasonograficznych zostanie odnotowany wzrost pęcherzyków dla każdego jajnika z osobna, aby ocenić różnicę w reakcji i/lub wzroście po biopsji jajnika.

Kontrolowana stymulacja jajników rozpocznie się w dniu laparoskopii. Może rozpocząć się w warunkach podstawowych lub we wczesnej fazie folikularnej lub lutealnej. Zastosowany zostanie stały protokół antagonisty GnRH. Stymulacja jajników zostanie rozpoczęta podaniem koryfolitropiny alfa 0,15 mg (Elonva®). Szóstego dnia zostanie dodany antagonista, Ganirelix (Orgalutran®), aby zapobiec przedwczesnemu wyrzutowi LH. W razie potrzeby stymulację jajników można kontynuować po siedmiu dniach stosując folitropinę beta (Puregon®). Dawkowanie preparatu Puregon® uzależnione jest od poziomu AMH podczas pierwszej wizyty. Pacjenci z AMH > 2 µg/L będą rozpoczynać od 200-225 IE Puregon® dziennie. Jeśli początkowy poziom AMH wynosi <2 µg/L, pacjenci będą otrzymywać codziennie 225-300 IE Puregon®. Elonva ® i Puregon ® będą podawane wieczorem, natomiast Orgalutran ® rano. Agonista wyzwalający Tryptorelina 0,2 mg (Gonapeptyl®) zostanie podana, gdy tylko co najmniej trzy pęcherzyki osiągną średnią średnicę 18 mm lub większą, z pęcherzykami pośrednimi o średnicy 14 mm lub większej. W przypadku stężenia LH <2 j.m./l na początku stymulacji jajników zostanie zastosowana strategia podwójnej owulacji: zostanie podana 0,2 mg tryptoreliny i 2500 j.m. hCG (lub 250 µg ovitrelle). Pobranie oocytów zostanie zaplanowane 36 godzin po wyzwoleniu. Zostanie to przeprowadzone jako przezpochwowe pobranie oocytów. Witryfikacja oocytów zostanie przeprowadzona po obnażeniu i ocenie dojrzałości.