Kombinieren von Interventionen zur Erhaltung der Fruchtbarkeit, um den Fruchtbarkeitsverlust nach Brustkrebs zu mildern (Coimbra)

Alle Patientinnen werden einer Biopsie der Ovarialrinde mittels Laparoskopie unterzogen, nachdem die Eignung der Patientin festgestellt und die Einwilligung der Patientin eingeholt wurde. Die Seite der Ovarialbiopsie wird am Tag der Laparoskopie entweder von der rechten Seite (Gruppe 1) oder von der linken Seite (Gruppe 2) randomisiert. Das Eierstockgewebe wird kryokonserviert. Ein kleiner Teil wird auch vom Pathologen auf bösartige Kontamination und Follikeldichte untersucht. Alle Patientinnen werden dann mit einer kontrollierten ovariellen Stimulation fortfahren.

In beiden Gruppen wird unabhängig vom Zyklus beim ersten Besuch eine erste Blutanalyse mit Hormonbestimmung (E2, P, LH, FSH, hCG und AMH) durchgeführt. Zu diesem Zeitpunkt wird auch ein transvaginaler Ultraschall (Frequenz ≥ 7 MHz) durchgeführt, um die Antrumfollikelzahl und das Ovarialvolumen zu beurteilen. Die Anzahl der Antrumfollikel wird mithilfe einer 2D-US-Echtzeitauswertung bewertet, der Standardanwendung in der klinischen Praxis. Das Ovarialvolumen wird mit der Formel für das gestreckte Ellipsoid gemessen (Volumen = Länge x Breite x Höhe x 0,523). Wenn ein dominanter Follikel festgestellt wird, wird der Patientin Choriongonadotropin (Pregnyl® 5000 IE), Choriongonadotropin Alfa (Ovitrelle® 250 µg) oder Triptorelin (Gonapeptyl® oder Decapeptyl® 0,2 mg) verabreicht, um den Eisprung auszulösen. Danach kann die kontrollierte ovarielle Stimulation in der Lutealphase eingeleitet werden.

Die Größe der Ovarialkortexbiopsie wird mit 20 % des beim ersten Ultraschall gemessenen Ovarialvolumens berechnet. Unmittelbar nach der Ovarialbiopsie werden die objektiven Maße der Biopsie in Gewicht (Gramm) und Volumen (Länge x Breite x Höhe mm³) notiert, da das Biopsiefragment als rechteckiger Kasten betrachtet werden kann. In der statistischen Analyse wird anschließend ein Korrekturfaktor verwendet, wenn das Volumen der Ovarialbiopsie nicht gleich 20 % ist.

Das laparoskopische Verfahren, mit dem die Biopsie der Ovarialrinde durchgeführt wird, wird standardisiert: Die von ProFam entwickelte Technik wird verwendet und bei Bedarf nach Ermessen des Chirurgen angepasst. Es wird eine Drei- bis Vier-Port-Laparoskopie verwendet. Die Ovarialkortexbiopsie wird mit einer gebogenen Schere durchgeführt. Bipolare oder unipolare Kauterisationen werden so weit wie möglich vermieden. Falls zur Annäherung oder aus hämostatischen Gründen erforderlich, können die Eierstockränder genäht oder Surgicel® resorbierbares Hämostat verwendet werden.

Im Verlauf der Studie wird es eine Reihe von Blutanalysen und Ultraschalluntersuchungen geben, um das Follikelwachstum zu beurteilen. Dies wird ab Tag 6 der Stimulation zu bestimmten Zeitpunkten arrangiert und jeden zweiten Tag bis zum Tag des Triggers durchgeführt. Bei Bedarf und nach Entscheidung des Arztes kann eine ergänzende Blutanalyse und/oder Ultraschall angesetzt werden. Bei den Nachsorge-Ultraschalluntersuchungen wird das Follikelwachstum für jeden Eierstock separat notiert, um den Unterschied in der Reaktion und/oder im Wachstum nach der Ovarialbiopsie zu beurteilen.

Am Tag der Laparoskopie beginnt die kontrollierte ovarielle Stimulation. Es kann entweder unter basalen Umständen oder in der frühen Follikel- oder Lutealphase beginnen. Es wird ein festes GnRH-Antagonisten-Protokoll verwendet. Die ovarielle Stimulation wird mit Corifollitropin alfa 0,15 mg (Elonva®) begonnen. Am sechsten Tag wird der Antagonist Ganirelix (Orgalutran®) hinzugefügt, um einen vorzeitigen LH-Anstieg zu verhindern. Bei Bedarf kann die ovarielle Stimulation nach sieben Tagen mit Follitropin beta (Puregon®) fortgesetzt werden. Die Dosierung von Puregon® ist abhängig vom AMH-Wert beim Erstbesuch. Patienten mit AMH > 2 µg/L wird mit 200-225 IE Puregon® täglich begonnen. Wenn der anfängliche AMH-Wert < 2 µg/l beträgt, erhalten die Patienten täglich 225-300 IE Puregon®. Elonva ® und Puregon ® werden abends verabreicht, während Orgalutran ® morgens injiziert wird. Agonistenauslöser Triptorelin 0,2 mg (Gonapeptyl®) wird verabreicht, sobald mindestens drei Follikel einen mittleren Durchmesser von 18 mm oder mehr erreichen, mit dazwischen liegenden Follikeln von 14 mm oder mehr. Bei LH-Spiegeln < 2 IE/l zu Beginn der ovariellen Stimulation wird eine duale Ovulationsstrategie angepasst: Triptorelin 0,2 mg und hCG 2500 IE (oder Ovitrelle 250 µg) werden verabreicht. Die Oozytenentnahme wird 36 Stunden nach der Auslösung geplant. Dies wird als transvaginale Eizellenentnahme durchgeführt. Die Vitrifikation der Oozyten wird nach Freilegung und Beurteilung der Reife durchgeführt.