Combiner les interventions de préservation de la fertilité pour atténuer la perte de fertilité après un cancer du sein (Coimbra)

Tous les patients subiront une biopsie du cortex ovarien par laparoscopie, après que l'éligibilité du patient aura été établie et que son consentement aura été obtenu. Le côté de la biopsie ovarienne sera randomisé le jour de la laparoscopie soit du côté droit (groupe 1) soit du côté gauche (groupe 2). Le tissu ovarien sera cryoconservé. Une petite partie sera également évaluée par le pathologiste pour dépister la contamination maligne et la densité folliculaire. Toutes les patientes continueront ensuite avec une stimulation ovarienne contrôlée.

Dans les deux groupes, une première analyse sanguine avec bilan hormonal (E2, P, LH, FSH, hCG et AMH) sera réalisée à la première visite, indépendamment de leur cycle. À ce moment-là, une échographie transvaginale (fréquence ≥ 7 MHz) sera également effectuée pour évaluer le nombre de follicules antraux et le volume ovarien. Le nombre de follicules antraux sera évalué à l'aide d'une évaluation 2D-US en temps réel, l'utilisation standard en pratique clinique. Le volume ovarien sera mesuré à l'aide de la formule de l'ellipsoïde allongé (volume = longueur x largeur x hauteur x 0,523). Si un follicule dominant est constaté, la choriongonadotrophine (Pregnyl® 5000 UI), la choriongonadotropine Alfa (Ovitrelle® 250 µg) ou la triptoréline (Gonapeptyl® ou Décapeptyl® 0,2 mg) seront administrées à la patiente pour déclencher l'ovulation. Par la suite, la stimulation ovarienne contrôlée peut être initiée en phase lutéale.

La taille de la biopsie du cortex ovarien sera calculée comme 20 % du volume ovarien mesuré lors de l'échographie initiale. Immédiatement après la biopsie ovarienne, les mesures objectives de la biopsie seront notées en poids (gramme) et en volume (longueur x largeur x hauteur mm³) car le fragment de biopsie peut être considéré comme une boîte rectangulaire. Un facteur de correction sera utilisé par la suite dans l'analyse statistique si le volume de la biopsie ovarienne n'est pas égal à 20 %.

La procédure laparoscopique par laquelle la biopsie du cortex ovarien sera réalisée sera standardisée : la technique développée par ProFam sera utilisée et adaptée si nécessaire à la discrétion du chirurgien. Une laparoscopie à trois ou quatre ports sera utilisée. La biopsie du cortex ovarien sera réalisée à l'aide d'un ciseau courbe. La cautérisation bipolaire ou unipolaire sera évitée autant que possible. Si nécessaire pour le rapprochement ou pour des raisons hémostatiques, les bords ovariens peuvent être cousus ou l'hémostatique résorbable Surgicel® peut être utilisé.

Au cours de l'étude, il y aura un certain nombre d'analyses de sang et d'échographies pour évaluer la croissance folliculaire. Cela sera organisé à des moments précis à partir du jour 6 de la stimulation et sera effectué tous les deux jours, jusqu'au jour du déclenchement. Si nécessaire et sur décision du clinicien, une analyse sanguine et/ou une échographie complémentaire peuvent être programmées. Lors des échographies de suivi, la croissance folliculaire sera notée pour chaque ovaire séparément afin d'évaluer la différence de réaction et/ou de croissance après la biopsie ovarienne.

La stimulation ovarienne contrôlée débutera le jour de la laparoscopie. Elle peut débuter soit dans les circonstances basales, soit au début de la phase folliculaire ou lutéale. Un protocole d'antagoniste fixe de la GnRH sera utilisé. La stimulation ovarienne sera débutée avec la corifollitropine alfa 0,15 mg (Elonva®). Le sixième jour, l'antagoniste, Ganirelix (Orgalutran®), sera ajouté pour prévenir une poussée prématurée de LH. Si nécessaire, la stimulation ovarienne peut être poursuivie après sept jours en utilisant la follitropine bêta (Puregon®). Le dosage de Puregon® dépend du taux d'AMH à la première visite. Les patients avec AMH > 2 µg/L, seront initiés avec 200-225 IE Puregon® par jour. Si le niveau initial d'AMH est <2 µg/L, les patients recevront 225-300 IE Puregon® par jour. Elonva ® et Puregon ® seront administrés le soir, tandis qu'Orgalutran ® sera injecté le matin. L'agoniste déclencheur Triptorelin 0,2 mg (Gonapeptyl®) sera administré dès qu'au moins trois follicules atteignent un diamètre moyen de 18 mm ou plus large, avec des follicules intermédiaires de 14 mm ou plus large. En cas de taux de LH <2 UI/L au début de la stimulation ovarienne, une double stratégie d'ovulation sera adaptée : Triptoréline 0,2 mg et hCG 2500 UI (ou ovitrelle 250 µg) seront administrés. Le prélèvement des ovocytes sera planifié 36 heures après le déclenchement. Celle-ci sera réalisée sous la forme d'un prélèvement d'ovocytes par voie transvaginale. La vitrification des ovocytes sera réalisée après dénudation et évaluation de la maturité.