Kombinace intervencí zachování plodnosti ke zmírnění ztráty plodnosti po rakovině prsu (Coimbra)

Všechny pacientky podstoupí biopsii ovariální kůry pomocí laparoskopie poté, co byla stanovena způsobilost pacientky a byl získán souhlas pacientky. Strana ovariální biopsie bude randomizována v den laparoskopie buď z pravé strany (skupina 1) nebo z levé strany (skupina 2). Tkáň vaječníků bude kryokonzervována. Malá část bude také hodnocena patologem pro screening na maligní kontaminaci a hustotu folikulů. Všechny pacientky pak budou pokračovat v kontrolované ovariální stimulaci.

U obou skupin bude při první návštěvě proveden první krevní rozbor s hormonálním vyšetřením (E2, P, LH, FSH, hCG a AMH), nezávisle na jejich cyklu. V té době bude také proveden transvaginální ultrazvuk (frekvence ≥ 7 MHz), aby se vyhodnotil počet antrálních folikulů a objem vaječníků. Počet antrálních folikulů bude hodnocen pomocí 2D-US hodnocení v reálném čase, což je standardní použití v klinické praxi. Objem vaječníků bude měřen pomocí vzorce pro prolátní elipsoid (objem = délka x šířka x výška x 0,523). Pokud je zaznamenán dominantní folikul, bude pacientce podán choriongonadotropin (Pregnyl® 5000 IU), choriongonadotropin Alfa (Ovitrelle® 250 µg) nebo triptorelin (Gonapeptyl® nebo Decapeptyl® 0,2 mg) ke spuštění ovulace. Poté může být zahájena řízená ovariální stimulace v luteální fázi.

Velikost biopsie kůry vaječníků se vypočítá jako 20 % objemu vaječníků naměřeného při úvodním ultrazvuku. Bezprostředně po ovariální biopsii budou objektivní měření biopsie zaznamenána v hmotnosti (gram) a objemu (délka x šířka x výška mm³), protože bioptický fragment lze považovat za obdélníkový box. Korekční faktor bude následně použit ve statistické analýze, pokud objem ovariální biopsie není roven 20 %.

Laparoskopický postup, kterým bude provedena biopsie kůry vaječníků, bude standardizován: Technika vyvinutá společností ProFam bude použita a v případě potřeby upravena podle uvážení chirurga. Bude použita tří až čtyřportová laparoskopie. Biopsie ovariální kůry bude provedena pomocí zakřivených nůžek. V maximální možné míře se vyhneme bipolární nebo unipolární kauterizaci. Pokud je to nutné pro přiblížení nebo z hemostatických důvodů, mohou být okraje vaječníků sešity nebo lze použít vstřebatelný hemostat Surgicel®.

V průběhu studie bude provedena řada krevních analýz a ultrazvuků, aby se vyhodnotil růst folikulů. To bude uspořádáno ve specifických časových bodech počínaje 6. dnem stimulace a bude prováděno každý druhý den až do dne spuštění. V případě potřeby a na základě rozhodnutí lékaře lze naplánovat doplňkovou analýzu krve a/nebo ultrazvuk. Na kontrolních ultrazvukech bude zaznamenán růst folikulů pro každý vaječník zvlášť, aby se posoudil rozdíl v reakci a/nebo růstu po ovariální biopsii.

Řízená ovariální stimulace začne v den laparoskopie. Může začít buď za bazálních okolností, nebo v časné folikulární či luteální fázi. Bude použit pevný protokol antagonisty GnRH. Ovariální stimulace bude zahájena Corifolitropinem alfa 0,15 mg (Elonva®). Šestý den bude přidán antagonista Ganirelix (Orgalutran®), aby se zabránilo předčasnému nárůstu LH. V případě potřeby lze ve stimulaci vaječníků pokračovat po sedmi dnech pomocí folitropinu beta (Puregon®). Dávkování přípravku Puregon® závisí na hladině AMH při první návštěvě. U pacientů s AMH > 2 µg/l bude zahájena léčba 200-225 IE Puregon® denně. Pokud je počáteční hladina AMH <2 µg/l, pacienti dostanou 225-300 IE Puregon® denně. Elonva ® a Puregon ® budou podávány večer, zatímco Orgalutran ® bude podáván ráno. Agonistický spouštěč Triptorelin 0,2 mg (Gonapeptyl®) bude aplikován, jakmile alespoň tři folikuly dosáhnou středního průměru 18 mm nebo širšího, s intermediárními folikuly 14 mm nebo širší. V případě hladin LH < 2 IU/l na začátku ovariální stimulace bude upravena strategie duální ovulace: bude podán Triptorelin 0,2 mg a hCG 2500 IU (nebo ovitrelle 250 µg). Odběr oocytů bude plánován 36 hodin po spuštění. To bude provedeno jako transvaginální odběr oocytů. Vitrifikace oocytů bude provedena po denudaci a posouzení zralosti.