Combinando Intervenções de Preservação da Fertilidade para Mitigar a Perda de Fertilidade Após o Câncer de Mama (Coimbra)

Todos os pacientes serão submetidos a uma biópsia do córtex ovariano por laparoscopia, após a elegibilidade do paciente ser estabelecida e o consentimento do paciente obtido. O lado da biópsia ovariana será randomizado no dia da laparoscopia do lado direito (grupo 1) ou do lado esquerdo (grupo 2). O tecido ovariano será criopreservado. Uma pequena parte também será avaliada pelo patologista para triagem de contaminação maligna e densidade folicular. Todas as pacientes continuarão com uma estimulação ovariana controlada.

Em ambos os grupos, uma primeira análise de sangue com avaliação hormonal (E2, P, LH, FSH, hCG e AMH) será realizada na primeira visita, independente de seu ciclo. Nesse momento também será feita uma ultrassonografia transvaginal (frequência ≥ 7 MHz) para avaliar a contagem de folículos antrais e o volume ovariano. A contagem de folículos antrais será avaliada usando avaliação de US 2D em tempo real, o uso padrão na prática clínica. O volume ovariano será medido pela fórmula do elipsóide prolato (volume = comprimento x largura x altura x 0,523). Se um folículo dominante for observado, coriongonadotrofina (Pregnyl ® 5.000 UI), coriongonadotrofina Alfa (Ovitrelle ® 250 µg) ou triptorelina (Gonapeptyl ® ou Decapeptyl ® 0,2 mg) serão administrados ao paciente para desencadear a ovulação. A partir daí, a estimulação ovariana controlada pode ser iniciada na fase lútea.

O tamanho da biópsia do córtex ovariano será calculado como 20% do volume ovariano medido no ultrassom inicial. Imediatamente após a biópsia ovariana, as medidas objetivas da biópsia serão anotadas em peso (gramas) e volume (comprimento x largura x altura mm³), pois o fragmento da biópsia pode ser considerado uma caixa retangular. Um fator de correção será utilizado posteriormente na análise estatística se o volume da biópsia ovariana não for igual a 20%.

O procedimento laparoscópico pelo qual a biópsia do córtex ovariano será realizada será padronizado: A técnica desenvolvida pela ProFam será utilizada e adaptada se necessário a critério do cirurgião. Uma laparoscopia de três a quatro portas será usada. A biópsia do córtex ovariano será realizada com uma tesoura curva. A cauterização bipolar ou unipolar será evitada tanto quanto possível. Se necessário por aproximação ou por razões hemostáticas, as bordas ovarianas podem ser suturadas ou pode-se usar o Hemostato Absorvível Surgicel®.

Durante o curso do estudo, haverá uma série de análises de sangue e ultrassons, para avaliar o crescimento folicular. Isso será organizado em pontos de tempo específicos a partir do dia 6 da estimulação e será realizado em dias alternados, até o dia do disparo. Se necessário e com base na decisão do médico, uma análise complementar de sangue e/ou ultrassom pode ser agendada. Nas ultrassonografias de acompanhamento, o crescimento folicular será observado para cada ovário separadamente para avaliar a diferença na reação e/ou crescimento após a biópsia ovariana.

A estimulação ovariana controlada começará no dia da laparoscopia. Pode começar em circunstâncias basais ou no início da fase folicular ou lútea. Um protocolo fixo de antagonista de GnRH será usado. A estimulação ovariana será iniciada com Corifolitropina alfa 0,15 mg (Elonva®). No sexto dia, o antagonista, Ganirelix (Orgalutran®), será adicionado para evitar um aumento prematuro de LH. Se necessário, a estimulação ovariana pode ser continuada após sete dias usando folitropina beta (Puregon®). A dosagem de Puregon® depende do nível de AMH na primeira consulta. Pacientes com AMH > 2 µg/L serão iniciados com 200-225 IE Puregon® diariamente. Se o nível inicial de AMH for <2 µg/L, os pacientes receberão 225-300 IE Puregon® diariamente. Elonva ® e Puregon ® serão administrados à noite, enquanto Orgalutran ® será injetado pela manhã. O gatilho agonista Triptorrelina 0,2 mg (Gonapeptyl®) será administrado assim que pelo menos três folículos atingirem um diâmetro médio de 18 mm ou mais, com folículos intermediários de 14 mm ou mais. No caso de níveis de LH <2 UI/L no início da estimulação ovariana, uma estratégia de ovulação dupla será adaptada: Triptorrelina 0,2mg e hCG 2500 UI (ou ovitrelle 250 µg) serão administrados. A captação de ovócitos será planejada 36 horas após o desencadeamento. Isso será realizado como uma coleta transvaginal de oócitos. A vitrificação dos ovócitos será realizada após a desnudação e avaliação da maturidade.