Combinazione di interventi di conservazione della fertilità per mitigare la perdita di fertilità dopo il cancro al seno (Coimbra)

Tutti i pazienti saranno sottoposti a biopsia della corteccia ovarica tramite laparoscopia, dopo che l'idoneità del paziente è stata stabilita e il consenso del paziente è stato ottenuto. Il lato della biopsia ovarica verrà randomizzato il giorno della laparoscopia dal lato destro (gruppo 1) o dal lato sinistro (gruppo 2). Il tessuto ovarico sarà criopreservato. Una piccola parte sarà valutata anche dal patologo per lo screening della contaminazione maligna e della densità del follicolo. Tutte le pazienti continueranno poi con una stimolazione ovarica controllata.

In entrambi i gruppi, alla prima visita verrà eseguita una prima analisi del sangue con valutazione ormonale (E2, P, LH, FSH, hCG e AMH), indipendentemente dal loro ciclo. In quel momento verrà eseguita anche un'ecografia transvaginale (frequenza ≥ 7 MHz) per valutare la conta dei follicoli antrali e il volume ovarico. La conta dei follicoli antrali sarà valutata utilizzando la valutazione 2D-US in tempo reale, l'uso standard nella pratica clinica. Il volume ovarico sarà misurato utilizzando la formula dell'ellissoide prolato (volume = lunghezza x larghezza x altezza x 0,523). Se si nota un follicolo dominante, alla paziente verrà somministrata coriongonadotropina (Pregnyl® 5000 UI), coriongonadotropina alfa (Ovitrelle® 250 µg) o triptorelina (Gonapeptyl® o Decapeptyl® 0,2 mg) per innescare l'ovulazione. Successivamente, la stimolazione ovarica controllata può essere avviata nella fase luteinica.

La dimensione della biopsia della corteccia ovarica sarà calcolata come il 20% del volume ovarico misurato all'ecografia iniziale. Subito dopo la biopsia ovarica si annoteranno le misure oggettive della biopsia in peso (grammi) e volume (lunghezza x larghezza x altezza mm³) perché il frammento bioptico può essere considerato una scatola rettangolare. Un fattore di correzione verrà utilizzato successivamente nell'analisi statistica se il volume della biopsia ovarica non è pari al 20%.

La procedura laparoscopica con cui verrà eseguita la biopsia della corteccia ovarica sarà standardizzata: la tecnica sviluppata da ProFam sarà utilizzata e adattata se necessario a discrezione del chirurgo. Verrà utilizzata una laparoscopia da tre a quattro porte. La biopsia della corteccia ovarica verrà eseguita utilizzando una forbice curva. La cauterizzazione bipolare o unipolare sarà evitata il più possibile. Se necessario per approssimazione o per motivi emostatici, i bordi ovarici possono essere cuciti o può essere utilizzato Surgicel® Absorbable Hemostat.

Durante il corso dello studio, ci saranno una serie di analisi del sangue ed ecografie, per valutare la crescita follicolare. Questo sarà organizzato in punti temporali specifici a partire dal giorno 6 della stimolazione e verrà eseguito a giorni alterni, fino al giorno del trigger. Se necessario e in base alla decisione del medico, è possibile programmare un'analisi del sangue supplementare e/o un'ecografia. Agli ultrasuoni di follow-up verrà annotata la crescita follicolare per ciascuna ovaia separatamente per valutare la differenza nella reazione e/o nella crescita dopo la biopsia ovarica.

La stimolazione ovarica controllata inizierà il giorno della laparoscopia. Può iniziare in circostanze basali o nella prima fase follicolare o luteinica. Verrà utilizzato un protocollo di antagonista del GnRH fisso. La stimolazione ovarica verrà avviata con Corifollitropina alfa 0,15 mg (Elonva®). Il sesto giorno verrà aggiunto l'antagonista, Ganirelix (Orgalutran®), per prevenire un aumento prematuro di LH. Se necessario, la stimolazione ovarica può essere continuata dopo sette giorni utilizzando follitropina beta (Puregon®). Il dosaggio di Puregon® dipende dal livello di AMH alla prima visita. I pazienti con AMH > 2 µg/L inizieranno con 200-225 IE di Puregon® al giorno. Se il livello iniziale di AMH è <2 µg/L, i pazienti riceveranno 225-300 IE di Puregon® al giorno. Elonva ® e Puregon ® verranno somministrati la sera, mentre Orgalutran ® verrà iniettato al mattino. L'agonista trigger Triptorelin 0,2 mg (Gonapeptyl®) verrà somministrato non appena almeno tre follicoli raggiungono un diametro medio di 18 mm o più largo, con follicoli intermedi di 14 mm o più larghi. In caso di livelli di LH <2 IU/L all'inizio della stimolazione ovarica, verrà adattata una doppia strategia di ovulazione: Triptorelina 0,2 mg e hCG 2500 IU (o ovitrelle 250 µg). Il prelievo degli ovociti sarà pianificato 36 ore dopo il triggering. Questo sarà eseguito come prelievo transvaginale di ovociti. La vitrificazione degli ovociti sarà effettuata dopo la denudazione e la valutazione della maturità.