Сочетание вмешательств по сохранению фертильности для уменьшения потери фертильности после рака молочной железы (Coimbra)

Всем пациенткам будет проведена биопсия коры яичников с помощью лапароскопии после того, как будет установлено соответствие пациента критериям и получено согласие пациента. Сторона биопсии яичника будет рандомизирована в день лапароскопии либо с правой стороны (группа 1), либо с левой стороны (группа 2). Ткань яичника будет подвергнута криоконсервации. Небольшая часть также будет оценена патологоанатомом для выявления злокачественного загрязнения и плотности фолликулов. Затем всем пациенткам будет продолжена контролируемая стимуляция яичников.

В обеих группах первый анализ крови с оценкой гормонов (E2, P, ЛГ, ФСГ, ХГЧ и АМГ) будет выполнен при первом посещении, независимо от их цикла. В это же время будет проведено трансвагинальное УЗИ (частота ≥ 7 МГц) для оценки количества антральных фолликулов и объема яичников. Количество антральных фолликулов будет оцениваться с помощью 2D-УЗИ в режиме реального времени, стандартного использования в клинической практике. Объем яичников будет измеряться по формуле вытянутого эллипсоида (объем = длина х ширина х высота х 0,523). Если отмечается доминантный фолликул, пациентке вводят хорионгонадотропин (Прегнил® 5000 МЕ), хорионгонадотропин Альфа (Овитрелл® 250 мкг) или трипторелин (Гонапептил® или Декапептил® 0,2 мг) для запуска овуляции. После этого в лютеиновую фазу можно начинать контролируемую стимуляцию яичников.

Размер биоптата коры яичника будет рассчитываться как 20% от объема яичника, измеренного при первоначальном УЗИ. Сразу после биопсии яичников будут отмечены объективные измерения биопсии по весу (грамм) и объему (длина x ширина x высота мм³), поскольку фрагмент биопсии можно рассматривать как прямоугольную коробку. Поправочный коэффициент будет использоваться впоследствии в статистическом анализе, если объем биопсии яичника не равен 20%.

Лапароскопическая процедура, с помощью которой будет выполняться биопсия коры яичника, будет стандартизирована: техника, разработанная ProFam, будет использоваться и при необходимости адаптироваться по усмотрению хирурга. Будет использоваться трех-четырехпортовая лапароскопия. Биопсия коры яичника будет проводиться с помощью изогнутых ножниц. По возможности следует избегать биполярной или монополярной каутеризации. Если необходимо для сближения или по причинам гемостаза, края яичника можно сшить или можно использовать рассасывающийся гемостат Surgicel®.

В ходе исследования будет ряд анализов крови и УЗИ, для оценки роста фолликулов. Это будет организовано в определенные моменты времени, начиная с 6-го дня стимуляции, и будет выполняться через день, до дня запуска. При необходимости и по решению лечащего врача может быть назначен дополнительный анализ крови и/или УЗИ. При последующем УЗИ рост фолликулов будет отмечен для каждого яичника отдельно, чтобы оценить разницу в реакции и/или рост после биопсии яичника.

Контролируемая стимуляция яичников начнется в день лапароскопии. Он может начаться либо в базальных условиях, либо в ранней фолликулярной или лютеиновой фазе. Будет использоваться протокол с фиксированным антагонистом ГнРГ. Стимуляция яичников будет начата с Корифоллитропина альфа 0,15 мг (Элонва®). На шестой день будет добавлен антагонист Ганиреликс (Оргалутран®) для предотвращения преждевременного выброса ЛГ. При необходимости стимуляцию яичников можно продолжить через семь дней с помощью фоллитропина бета (Пурегон®). Дозировка Пурегона® зависит от уровня АМГ при первом посещении. Пациентам с АМГ > 2 мкг/л следует начинать с 200–225 МЕ Пурегона® ежедневно. Если начальный уровень АМГ <2 мкг/л, пациенты будут получать 225-300 МЕ Пурегона® ежедневно. Элонва® и Пурегон® будут вводиться вечером, а Оргалутран® - утром. Трипторелин-трипторелин 0,2 мг (Гонапептил®) будет применяться, как только хотя бы три фолликула достигнут среднего диаметра 18 мм или больше, а промежуточные фолликулы 14 мм или больше. В случае уровня ЛГ <2 МЕ/л в начале стимуляции яичников будет адаптирована двойная стратегия овуляции: трипторелин 0,2 мг и ХГЧ 2500 МЕ (или овитрел 250 мкг). Забор яйцеклеток планируется через 36 часов после запуска. Это будет выполняться как трансвагинальный забор ооцитов. Витрификация ооцитов будет проводиться после оголения и оценки зрелости.