Liikalihavuus ja suun sairaudet aikuisilla potilailla (ObOd)

Lihavuuden hallinta ja hoito on kuvattu American Association of Clinical Endokrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ACE), European Association for the Study of Obesity (EASO) ja muiden kliinisissä ohjeissa. Kulmakivenä ovat elämäntapamuutosohjelmat, joilla pyritään vähentämään energian saantia ja lisäämään fyysistä aktiivisuutta, joita usein kutsutaan konservatiiviseksi hoidoksi. Viime vuosina lääkehoitoa painonpudotuksen saavuttamiseksi on käytetty yhä enemmän, kun tehokkaita lääkkeitä tulee saataville. Konservatiivisen hoidon tavoitteena on yleensä saada aikaan pitkäaikainen 5-10 % painonpudotus. Lihavuuden hoidolla on laajemmat tavoitteet kuin pelkkä painonpudotus, sillä se sisältää myös liikalihavuuteen liittyvien sairauksien, kuten diabeteksen, verenpainetaudin, dyslipidemian ja obstruktiivisen uniapnean hoidon, perimmäisenä tavoitteena parantaa elämänlaatua, työkykyä ja vähentää kuolleisuutta.

Bariatrista kirurgiaa pidetään tehokkaana ja turvallisena toimenpiteenä liikalihavuuden hoidossa. Kansainvälisen konsensuksen mukaisesti maha-suolikanavan leikkausta voidaan suositella potilaille, joilla on äärimmäinen liikalihavuus (BMI ≥ 40 kg/m2) sekä potilaille, joiden BMI on ≥ 35 kg/m2 ja joilla on merkittäviä liitännäissairauksia. Kirurgiset toimenpiteet suoritetaan yleensä laparoskooppisesti, ja ne sisältävät sleeve gastrectomian, Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkauksen ja biliohaiman ohjauksen pohjukaissuolen kytkimellä.

Bariatristen leikkausten etuja ovat merkittävä painonpudotus, liikalihavuuteen liittyvien sairauksien, kuten tyypin 2 diabeteksen, hyperlipidemian, verenpainetaudin, sydän- ja verisuonitautien, obstruktiivisen uniapnean, ahdistuneisuuden, masennuksen ja parantuneen elämänlaadun, paraneminen ja remissio. Ruoan ja juoman lisääntyneen nauttimisen lisäksi on raportoitu mahdollisina sivuvaikutuksina gastroesofageaalinen refluksi ja oksentelu. Kaikkia näitä sivuvaikutuksia pidetään riskitekijöinä hammaskarieksen ja hammaseroosion esiintymiselle, mikä voi johtaa toiminnan heikkenemiseen ja kipuun. Parodontiittia on myös raportoitu esiintyvän useammin henkilöillä, joille on tehty bariatrinen leikkaus, joka todennäköisesti johtuu leikkauksen seurausta ravitsemuspuutteesta.

Parodontiitti on laajalle levinnyt krooninen tulehduksellinen ienkudosten ja keuhkorakkuloiden sairaus, jonka laukaisevat suun biofilmit. Vuodesta 2010 lähtien parodontiitti on mainittu kuudenneksi yleisimmäksi krooniseksi sairaudeksi maailmanlaajuisesti. Keskivaikean/vaikean parodontiitin esiintyvyys voi johtua useista tekijöistä, kuten elämäntavoista, genetiikasta ja sairaanhoidosta. Nykytietämyksen mukaan rasvakudos on endokriinisen elimen, jossa rasvasoluilla on tärkeä rooli tulehduksen modulaattoreina, jotka tuottavat anti- ja proinflammatorisia sytokiinejä, jotka säätelevät suun ja systeemistä tulehdusta. Lihavilla yksilöillä epätasapaino voi johtaa tulehdusta edistävien adipokiinien lisääntyneeseen ilmentymiseen ja anti-inflammatoristen adipokiinien vähenemiseen, mikä johtaa kroonisen tulehdustilan muodostumiseen.

Saatavilla olevat tiedot liikalihavuudesta ja suusairauksista sekä ei-kirurgisten ja kirurgisten toimenpiteiden vaikutuksesta suun terveyteen ovat niukkoja, ja useissa raporteissa on julkaistu ristiriitaisia ​​ja epäjohdonmukaisia ​​tuloksia. Tämän tutkimusprojektin päätavoitteena on selvittää liikalihavuuden ja suusairauksien välistä yhteyttä ja arvioida, miten ei-kirurgisten ja kirurgisten toimenpiteiden aiheuttamat painonmuutokset voivat vaikuttaa kariologiseen ja parodontaaliseen terveydentilaan.

Esitutkinnon protokollat ​​ja testit. Tähän kohorttitutkimukseen otetaan mukaan liikalihavuuden hoitoa tarvitsevia potilaita Haukelandin yliopistolliseen sairaalaan Bergenissä, Norjassa. Tutkimuspöytäkirja ja tietoinen suostumus vuoden 1975 Helsingin julistuksen versio 2008 mukaisesti on toimitettu lääketieteellisen tutkimuksen eettiselle komitealle, Bergenin yliopistolle, Norjalle (viite 152810). Jokainen potilas lukee ja allekirjoittaa tietoisen suostumuksen ennen tutkimukseen osallistumista.

Opiskeluaineita. Haukelandin yliopistollisen sairaalan liikalihavuuskeskukseen lähetetyt potilaat seulotaan peräkkäin kelpoisuuden osalta tammikuusta 2021 joulukuuhun 2021. Neljäsataa potilasta kutsutaan osallistumaan tähän prospektiiviseen kohorttitutkimukseen. Alkuvaiheessa yksityiskohtaisia ​​lääketieteellisiä ja suullisia tietoja saadaan terveyslomakkeista, kyselylomakkeista, kliinisistä tutkimuksista (mukaan lukien paino- ja pituusrekisteröinnit) sekä potilaan hoitotiimin näkemyksestä. Perustutkimuksen/rekisteröinnin jälkeen potilaat kohdistetaan joko ei-kirurgisiin tai kirurgisiin toimenpiteisiin vahvistettujen lääketieteellisten ohjeiden mukaisesti. Kolmen kuukauden leikkauksen jälkeisessä kontrollissa jokaisesta potilaasta saadaan parodontaali- ja kariologiset kliiniset tiedot sekä paikalliset ja systeemiset molekyylitiedot. Seurantakontrollit 12 ja 18 kuukauden kohdalla sisältävät täydellisen tiedonkeruun, joka sisältää lääketieteelliset, hammaslääketieteelliset ja molekyyliparametrit.

Hoito. Kaikille potilaille tehdään perusteellinen järjestelmällinen työstö. Ensimmäisen haastattelun suorittaa koulutettu sairaanhoitaja. Tietoja kerätään sosiaalisesta ja ammatillisesta tilanteesta, sosiaalisesta verkostosta, päivittäisestä aktiivisuustasosta, painohistoriasta, henkilökohtaisista resursseista ja esteistä kestävän painonpudotuksen saavuttamiseksi. Toisen konsultaation tekee lääkäri, joka keskittyy lääketieteellisten ja psykiatristen häiriöiden tunnistamiseen ja optimointiin. Kolmannen haastattelun tekee kliininen ravitsemusterapeutti arvioidakseen ruokailutottumuksia. Tarvittaessa potilas arvioi myös fysioterapeutin, psykologin ja/tai hänet ohjataan lisätutkimuksiin hengityselinten, sydän- ja ortopedian osastoille. Työ päättyy viimeiseen monialaiseen tapaamiseen, jossa on konkreettinen yksilöllinen suunnitelma siitä, kuinka kestävä painonpudotus saavutetaan.

Ei-kirurginen ryhmä. Tähän ryhmään kuuluville potilaille tarjotaan standardoitu ohjelma, joka koostuu koulutetun sairaanhoitajan yksittäisistä konsultaatioista 3 kuukauden välein 2 vuoden ajan. Lisäksi he osallistuvat elämäntapakurssille, jossa on 13 ryhmäistuntoa, jotka keskittyvät terveelliseen ruokavalioon ja toimintaan Norjan terveysviraston suositusten mukaisesti. Muita hoitovaihtoehtoja ovat painonpudotuksen lääkehoito (GLP1-analogit tai naltreksoni/bupropioni) sekä muiden sairauksien (diabetes mellitus, verenpainetauti, dyslipidemia, uniapnea jne.) hoito.

Leikkausryhmä. Systemaattisen työskentelyn ja elämäntapakurssin suorittamisen jälkeen ehdot täyttäville tarjotaan bariatrista kirurgiaa. Leikkausmenetelmä valitaan kirurgin harkinnan mukaan ottaen huomioon tavoitepaino, liitännäissairaudet, komplikaatioriski, potilaan kyky selviytyä sivuvaikutuksista ja komplikaatioista sekä potilaan motivaatio. Yleensä sleeve gastrectomialla on vähemmän vakavia sivuvaikutuksia verrattuna mahalaukun ohitusleikkaukseen (Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaukseen) tai mini-bypass-leikkaukseen, mutta se on vähemmän tehokas painonpudotuksen ja liikalihavuuteen liittyvien sairauksien parantamisen kannalta. Leikkauksen jälkeen potilaita seurataan poliklinikalla 2, 12, 24 kuukautta sekä 5 ja 10 vuotta leikkauksen jälkeen.

Parodontaalinen diagnoosi. Parodontiitti diagnosoidaan World Workshop on the Classification of parodontaali- ja peri-implanttitautien ja -tilojen kriteereillä.

Tupakoinnin tila. Tupakoinnin tilaksi rekisteröidään nykyinen, entinen tai ei koskaan tupakoi. Itse ilmoittama tupakointikokemus lasketaan pakkausvuosina; päivittäin poltettujen savukkeiden määrä kerrottuna vuosien määrällä jaettuna 20:llä (tavallinen savukeaski). Lisäksi tupakoinnin tila validoidaan objektiivisesti mittaamalla kotiniinitasot seerumissa.

Lääkärintarkastus. Tietoja nykyisistä lääkkeistä, aiemmasta sairaushistoriasta, mukaan lukien sydän- ja verisuonitapahtumat, verenpainetauti, BMI, vyötärön ja lonkan välinen suhde (WHR) ja tupakointitottumukset kerätään. Glykoitu hemoglobiini (HbA1c) mitataan tavallisilla laboratoriomenetelmillä, kun taas korkean herkkyyden C-reaktiivinen proteiini (CRP) määritetään seerumista hiukkastehostetulla immuuni-nefelometrialla (hsCRP-pakkaus, Dade Behring, Eschborn, Saksa).

Suun röntgenkuvat sekä kliininen parodontaalinen ja kariologinen tutkimus. Ennen kliinistä tutkimusta otetaan koko suun sisäinen röntgenkuvasarja. Seuraavat periodontaaliset parametrit rekisteröidään lähtötasolla ja 3, 12 ja 18 kuukauden kohdalla: PD etäisyys millimetreinä ienreunasta taskun todennäköiseen pohjaan kuudessa kohdassa; CAL etäisyydenä millimetreinä sementtiemaaliliitoksesta (CEJ) taskun todennäköiseen pohjaan kuudessa paikassa (PCP, UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA); koko suun hammasplakkipisteet, jotka on kirjattu prosenttiosuutena hammaspinnoista, joissa on näkyvä plakki mesiaalisella, distaalisella, bukkaalisella ja linguaalisella pinnalla paljastavalla liuoksella värjäyksen jälkeen; koko suun verenvuoto koettimessa (BoP) verenvuodon esiintymisenä hellävaraisen koettamisen jälkeen.

Ei-kirurgiselle ja kirurgiselle ryhmälle tehdään täydellinen suun kariologinen tutkimus, mukaan lukien hammaskarieos ja hampaiden eroosio, lähtötilanteessa ja 12 ja 18 kuukautta bariatrisen leikkauksen jälkeen (molempien ryhmien aikapisteet vastaavat). Tämä sisältää röntgenkuvat (bittisiivet), intraoraaliset valokuvat ja hampaiden jäljennöksistä tehdyt kipsimallit. Yhdessä vakiintuneiden indeksien kanssa nämä tiedot tarjoavat luotettavia mittauksia kariologisen sairauden tilasta.

Gingival crevicular nesteen arvioinnit ja sylkianalyysi. Näytekohdat eristetään puuvillarullilla, puhdistetaan huolellisesti supragingivaalisen plakin varalta ja ilmakuivataan. Periopaperinauha asetetaan sitten varovasti 1–2 mm taskun sisääntuloaukkoon ja jätetään paikalleen 30 sekunniksi. Kvantitatiivisia mittauksia varten periopaperi työnnetään Periotron 8000® -laitteeseen (Oraflow Inc, Smithtown, NY, USA), joka on aiemmin kalibroitu mittari kerätyn nesteen tilavuuden mittaamiseksi. Gingival crevicular -nesteen (GCF) tilavuus mitataan lähtötilanteessa ja 3, 12 ja 18 kuukauden kuluttua. Liuskat työnnetään välittömästi erillisiin ja kuiviin mikroputkiin, merkitään ja säilytetään 80 °C:ssa jatkoanalyysiin asti.

Stimuloimattomat sylkinäytteet (5 ml) otetaan jokaiselta potilaalta klo 8.00–10.00. Potilaat huuhtelevat suunsa vedellä 5 minuuttia ennen näytteenottoa. Ensimmäinen syljeneritys hylätään, jotta vältetään ruoka ja muut aineet, jotka voivat saastuttaa näytettä, häiritsemättä biokemiallisten analyysien tuloksia. Potilaita neuvotaan myös pidättäytymään hampaiden harjauksesta ja syömisestä tai juomisesta 60 minuuttia ennen näytteenottoa.

Lisäksi sekä stimuloimattomien että parafiinistimuloitujen sylkinäytteiden pH mitataan ja pientä osaa stimuloidusta syljestä käytetään puskurikapasiteetin määrittämiseen. Sylkinäytteet sekä kvalitatiiviset ja kvantitatiiviset analyysit suoritetaan molemmille ryhmille lähtötilanteessa ja 3, 12 ja 18 kuukauden seurannassa.

Kyselylomake. Aloitusvaiheessa osallistujille jaetaan kyselylomake, joka sisältää 27 monivalintakysymystä.

Tilastollinen analyysi. Potilaiden sosiodemografiset tiedot kuvataan kuvailevien tilastojen avulla. Ikä, BMI, lääketieteelliset ja suun kautta otettavat parametrit sekä analysoitujen paikallisten ja systeemisten biomarkkerien määrä ilmaistaan ​​mediaani- ja kvartiilien välisenä vaihteluvälinä (IQR). Poikkileikkausanalyysissä käytetään lineaarisia regressiomalleja ja logistisia regressiomalleja sopeuttamaan mahdollisia hämmentäviä tekijöitä. Ryhmien välisten aikaerojen analysointia varten (esim. leikatut vs. ei-leikkatut potilaat) suoritetaan yleistetyt estimointiyhtälöt (lineaariset ja logistiset mallit) mahdollisten häiritsevien tekijöiden mukaan. Lisäksi kausaalisen lähestymistavana homogeenisia ryhmiä verrataan käyttämällä taipumussovitettuja näytteitä. Regressiomalleja ja taipumuspisteiden yhteensovittamista käyttävää standardilähestymistapaa verrataan lisäksi käänteistodennäköisyydellä painotettuja malleja käyttävään analyysiin. Erot ja muutokset katsotaan merkittäviksi, kun kaksipuolinen p-arvo on < 0,05.