Obésité et maladies bucco-dentaires chez les patients adultes (ObOd)

La gestion et le traitement de l'obésité sont décrits dans les directives cliniques de l'American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ACE), de l'Association européenne pour l'étude de l'obésité (EASO) et d'autres. La pierre angulaire est constituée de programmes de modification du mode de vie visant à réduire l'apport énergétique et à augmenter l'activité physique, souvent appelés traitements conservateurs. Ces dernières années, la gestion pharmacologique pour obtenir une perte de poids est de plus en plus utilisée à mesure que des médicaments efficaces deviennent disponibles. Le traitement conservateur vise généralement à induire une perte de poids à long terme de 5 à 10 %. Le traitement de l'obésité a des objectifs plus larges que la seule perte de poids en incluant également le traitement des comorbidités liées à l'obésité telles que le diabète sucré, l'hypertension, la dyslipidémie et l'apnée obstructive du sommeil dans le but ultime d'améliorer la qualité de vie, la capacité de travail et de réduire la mortalité.

La chirurgie bariatrique est considérée comme une intervention efficace et sûre pour le traitement de l'obésité. Conformément au consensus international, la chirurgie gastro-intestinale pourrait être recommandée pour les patients présentant une obésité extrême (IMC ≥ 40 kg/m2) ainsi que pour ceux ayant un IMC ≥ 35 kg/m2 avec des comorbidités importantes. Les interventions chirurgicales sont généralement réalisées par laparoscopie et comprennent la sleeve gastrectomie, le pontage gastrique Roux-en-Y et la dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale.

Les avantages des chirurgies bariatriques comprennent une perte de poids significative, une amélioration et une rémission des comorbidités liées à l'obésité telles que le diabète de type 2, l'hyperlipidémie, l'hypertension, les maladies cardiovasculaires, l'apnée obstructive du sommeil, l'anxiété, la dépression et l'amélioration de la qualité de vie. Le reflux gastro-oesophagien et les vomissements en plus d'une consommation accrue d'aliments et de boissons ont été signalés comme des effets secondaires potentiels. Tous ces effets secondaires sont considérés comme des facteurs de risque d'apparition de caries dentaires et d'érosion dentaire, ce qui peut entraîner une diminution de la fonction et de la douleur. La parodontite serait également plus fréquente chez les personnes ayant subi une chirurgie bariatrique probablement liée à une carence nutritionnelle secondaire à la chirurgie.

La parodontite est une maladie inflammatoire chronique répandue des tissus gingivaux et de l'os alvéolaire déclenchée par les biofilms oraux. Depuis 2010, la parodontite est citée comme la sixième affection chronique la plus répandue dans le monde. La prévalence élevée de la parodontite modérée/sévère peut être attribuée à de multiples facteurs tels que le mode de vie, la génétique et les soins médicaux. Les connaissances actuelles reconnaissent le tissu adipeux comme un organe endocrinien dans lequel les adipocytes jouent un rôle important en tant que modulateurs inflammatoires, produisant des cytokines anti- et pro-inflammatoires qui régulent l'inflammation buccale et systémique. Chez les personnes obèses, un déséquilibre peut se traduire par une expression accrue des pro-inflammatoires et une diminution des adipokines anti-inflammatoires, conduisant à l'établissement d'un état inflammatoire chronique.

Les données disponibles sur l'obésité et les maladies bucco-dentaires ainsi que sur l'influence des interventions non chirurgicales et chirurgicales sur la santé bucco-dentaire sont rares, et plusieurs rapports ont publié des résultats contradictoires et incohérents. Les principaux objectifs du présent projet de recherche sont d'explorer l'association entre l'obésité et les maladies bucco-dentaires et d'évaluer comment les changements de poids suite à des interventions non chirurgicales et chirurgicales peuvent affecter l'état de santé cariologique et parodontal.

Protocoles et tests préalables à l'étude. Cette étude de cohorte recrutera des patients ayant besoin d'un traitement contre l'obésité à l'hôpital universitaire de Haukeland, à Bergen, en Norvège. Le protocole d'étude et le consentement éclairé, suite à la Déclaration d'Helsinki de 1975, version 2008, ont été soumis au Comité d'éthique de la recherche médicale, Université de Bergen, Norvège (référence 152810). Chaque patient lira et signera le consentement éclairé avant son inclusion dans l'étude.

Sujets d'étude. Les patients référés au centre d'obésité de l'hôpital universitaire de Haukeland seront successivement sélectionnés pour leur éligibilité de janvier 2021 à décembre 2021. Quatre cents patients seront invités à participer à cette étude de cohorte prospective. Au départ, des données médicales et orales détaillées seront obtenues à partir de formulaires de santé, de questionnaires, d'examens cliniques (y compris les enregistrements de poids et de taille) et en consultant l'équipe de soins du patient. Après l'examen/l'enregistrement de base, les patients seront affectés à des interventions non chirurgicales ou chirurgicales conformément aux directives médicales établies. A 3 mois de contrôle post-opératoire, des données cliniques parodontales et cariologiques ainsi que des données moléculaires locales et systémiques seront obtenues de chaque patient. Les contrôles de suivi à 12 et 18 mois contiendront un ensemble complet de collecte de données comprenant des paramètres médicaux, dentaires et moléculaires.

Traitement. Tous les patients subiront un bilan systématique approfondi. Le premier entretien sera mené par une infirmière diplômée. Des données concernant la situation sociale et professionnelle, le réseau social, les niveaux d'activité quotidiens, l'historique de poids, les ressources personnelles et les obstacles à une perte de poids soutenue seront collectées. La deuxième consultation sera effectuée par un médecin, axée sur l'identification et l'optimisation des troubles médicaux et psychiatriques. La troisième entrevue sera effectuée par un nutritionniste clinique pour évaluer les habitudes alimentaires. Si nécessaire, le patient sera également évalué par un physiothérapeute, un psychologue et/ou sera référé à d'autres examens dans les services respiratoire, cardiaque et orthopédique. Le bilan se termine par une dernière réunion multidisciplinaire avec un plan individualisé concret sur la façon dont la perte de poids durable doit être atteinte.

Groupe non chirurgical. Dans ce groupe, les patients inclus se verront proposer un programme standardisé composé de consultations individuelles par une infirmière formée tous les 3 mois pendant 2 ans. De plus, ils participeront à un cours sur le mode de vie avec 13 séances de groupe axées sur une alimentation saine et des activités basées sur les recommandations de la Direction norvégienne de la santé. D'autres options thérapeutiques incluent la pharmacothérapie pour réduire le poids (analogues du GLP1 ou naltrekson/bupropion) ainsi que le traitement des comorbidités (diabète sucré, hypertension, dyslipidémie, apnée du sommeil, etc.).

Groupe de chirurgie. Après avoir terminé le bilan systématique et le cours sur le mode de vie, les sujets éligibles se verront proposer une chirurgie bariatrique. La procédure chirurgicale sera choisie à la discrétion du chirurgien en tenant compte du poids cible, des comorbidités, du risque de complications, de la capacité du patient à faire face aux effets secondaires et aux complications et de la motivation du patient. Généralement, la sleeve gastrectomie a une incidence plus faible d'effets secondaires graves par rapport au pontage gastrique (bypass gastrique de Roux-en-Y) ou au mini-bypass, mais est moins efficace en termes de perte de poids et d'amélioration des comorbidités liées à l'obésité. Après la chirurgie, les patients seront suivis à la clinique externe 2, 12, 24 mois et 5 et 10 ans après l'opération.

Diagnostic parodontal. La parodontite sera diagnostiquée en utilisant les critères de l'Atelier mondial sur la classification des maladies et affections parodontales et péri-implantaires.

Statut de fumeur. Le statut de fumeur sera enregistré comme fumeur actuel, ancien ou jamais fumeur. L'expérience de tabagisme autodéclarée sera calculée en paquets-années ; le nombre de cigarettes fumées quotidiennement multiplié par le nombre d'années divisé par 20 (un paquet standard de cigarettes). De plus, le statut tabagique sera objectivement validé en mesurant les niveaux de cotinine dans le sérum.

Examen médical. Des données sur les médicaments actuels, les antécédents médicaux, y compris les événements cardiovasculaires, l'hypertension artérielle, l'IMC, le rapport taille-hanches (WHR) et les habitudes tabagiques seront recueillies. L'hémoglobine glyquée (HbA1c) sera mesurée par des méthodes de laboratoire standard, tandis que la protéine C réactive (CRP) à haute sensibilité sera déterminée dans le sérum par immunonéphélométrie assistée par particules (kit hsCRP, Dade Behring, Eschborn, Allemagne).

Radiographies buccales et examen clinique parodontal et cariologique. Avant l'examen clinique, une série complète de radiographies intrabuccales sera prise. Les paramètres parodontaux suivants seront enregistrés au départ et à 3, 12 et 18 mois : PD comme la distance en mm entre la marge gingivale et la base probable de la poche sur six sites ; CAL comme la distance en mm entre la jonction cémento-émail (CEJ) et la base probable de la poche sur six sites (PCP, UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) ; les scores de plaque dentaire de la bouche complète enregistrés sous forme de pourcentage de surfaces dentaires présentant une plaque visible sur les surfaces mésiale, distale, buccale et linguale après coloration avec la solution révélatrice ; saignement de la bouche pleine au sondage (BoP) comme la présence de saignement après un sondage doux.

Un examen cariologique complet de la bouche, y compris les caries dentaires et l'érosion dentaire, sera effectué pour le groupe non chirurgical et chirurgical au départ et à 12 et 18 mois après la chirurgie bariatrique (dates correspondantes pour les deux groupes). Cela comprendra des radiographies (bitewings), des photos intrabuccales et des modèles moulés réalisés à partir d'empreintes dentaires. En combinaison avec des indices établis, ces données fourniront des mesures fiables de l'état de la maladie cariologique.

Évaluations du fluide créviculaire gingival et analyse de la salive. Les sites d'échantillonnage seront isolés avec des rouleaux de coton, soigneusement nettoyés pour la plaque supragingivale et séchés à l'air. Une bande de papier pério sera ensuite délicatement placée un à deux mm à l'entrée de la poche et laissée en place pendant 30 secondes. Pour les mesures quantitatives, le papier pério sera inséré dans le Periotron 8000® (Oraflow Inc, Smithtown, NY, USA), un instrument préalablement calibré pour mesurer le volume de fluide prélevé. Le volume de liquide créviculaire gingival (GCF) sera mesuré au départ et à 3, 12 et 18 mois. Les bandelettes seront immédiatement insérées dans des microtubes séparés et secs, étiquetés et conservés à 80 °C jusqu'à une analyse plus approfondie.

Des échantillons salivaires non stimulés (5 ml) seront prélevés sur chaque patient entre 8 h et 10 h. Les patients se rinceront la bouche avec de l'eau 5 minutes avant le prélèvement de l'échantillon. La première expectoration de salive sera écartée pour éviter que les aliments et toute autre substance susceptible de contaminer l'échantillon n'interfèrent avec les résultats des analyses biochimiques. Les patients seront également invités à s'abstenir de se brosser les dents et de manger ou de boire 60 minutes avant le prélèvement de l'échantillon.

De plus, le pH des échantillons de salive non stimulés et stimulés par la paraffine sera mesuré, et une petite aliquote de la salive stimulée sera utilisée pour déterminer la capacité tampon. Des prélèvements de salive et des analyses qualitatives et quantitatives seront effectués au départ et à 3, 12 et 18 mois de suivi pour les deux groupes.

Questionnaire. Au départ, un questionnaire comprenant 27 questions à choix multiples sera distribué aux participants.

Analyses statistiques. Les données sociodémographiques des patients seront décrites à l'aide de statistiques descriptives. L'âge, l'IMC, les paramètres médicaux et buccaux et la quantité de biomarqueurs locaux et systémiques analysés seront exprimés sous forme de médiane et d'intervalle interquartile (IQR). Pour l'analyse transversale, des modèles de régression linéaire et des modèles de régression logistique seront utilisés pour ajuster les facteurs de confusion potentiels. Pour l'analyse des différences dans le temps entre les groupes (par ex. patients opérés par rapport aux patients non opérés) des équations d'estimation généralisées (modèles linéaires et logistiques) seront effectuées, en ajustant les facteurs de confusion potentiels. De plus, en tant qu'approche causale, des groupes homogènes seront comparés à l'aide d'échantillons appariés par propension. L'approche standard utilisant des modèles de régression et l'appariement des scores de propension sera en outre comparée à l'analyse utilisant des modèles pondérés de probabilité inverse. Les différences et les changements seront considérés comme significatifs avec une valeur de p bilatérale < 0,05.