Obesidad y Enfermedades Orales en Pacientes Adultos (ObOd)

La gestión y el tratamiento de la obesidad se describen en las pautas clínicas de la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos/Colegio Estadounidense de Endocrinología (AACE/ACE), la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO) y otros. La piedra angular son los programas de modificación del estilo de vida destinados a reducir la ingesta de energía y aumentar la actividad física, a menudo denominados tratamientos conservadores. En los últimos años, el manejo farmacológico para lograr la pérdida de peso se usa cada vez más a medida que se dispone de medicamentos efectivos. El tratamiento conservador generalmente tiene como objetivo inducir una pérdida de peso a largo plazo del 5 al 10%. El tratamiento de la obesidad tiene objetivos más amplios que la sola pérdida de peso al incluir también el tratamiento de comorbilidades relacionadas con la obesidad como diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia y apnea obstructiva del sueño con los objetivos finales de mejorar la calidad de vida, la capacidad laboral y reducir la mortalidad.

La cirugía bariátrica se considera una intervención eficaz y segura para el tratamiento de la obesidad. De acuerdo con el consenso internacional, la cirugía gastrointestinal podría recomendarse para pacientes con obesidad extrema (IMC ≥ 40 kg/m2), así como para aquellos con un IMC ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades significativas. Los procedimientos quirúrgicos generalmente se realizan por vía laparoscópica e incluyen gastrectomía en manga, bypass gástrico en Y de Roux y derivación biliopancreática con cruce duodenal.

Los beneficios de las cirugías bariátricas incluyen pérdida de peso significativa, mejoría y remisión de comorbilidades relacionadas con la obesidad, como diabetes tipo 2, hiperlipidemia, hipertensión, enfermedad cardiovascular, apnea obstructiva del sueño, ansiedad, depresión y mejor calidad de vida. Se ha informado que el reflujo gastroesofágico y los vómitos, además de una mayor ingesta de alimentos y bebidas, son posibles efectos secundarios. Todos estos efectos secundarios se consideran factores de riesgo para la aparición de caries dental y erosión dental, lo que puede provocar una disminución de la función y dolor. También se informa que la periodontitis es más frecuente en personas que se han sometido a cirugía bariátrica probablemente relacionada con la deficiencia nutricional secundaria a la cirugía.

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica generalizada de los tejidos gingivales y el hueso alveolar desencadenada por biopelículas orales. Desde 2010, la periodontitis se cita como la sexta afección crónica más prevalente a nivel mundial. La alta prevalencia de periodontitis moderada/grave puede atribuirse a múltiples factores, como el estilo de vida, la genética y la atención médica. El conocimiento actual reconoce al tejido adiposo como un órgano endocrino en el que los adipocitos juegan un papel importante como moduladores inflamatorios, produciendo citocinas anti y proinflamatorias que regulan la inflamación oral y sistémica. En individuos obesos, un desequilibrio puede resultar en un aumento de la expresión de adipocinas proinflamatorias y una reducción de las antiinflamatorias, lo que conduce al establecimiento de un estado inflamatorio crónico.

Los datos disponibles sobre la obesidad y las enfermedades bucodentales, así como la influencia de las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas en la salud bucodental, son escasos y varios informes han publicado resultados contradictorios e inconsistentes. Los objetivos principales del presente proyecto de investigación son explorar la asociación entre la obesidad y las enfermedades orales y evaluar cómo los cambios de peso después de intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas pueden afectar el estado de salud cariológico y periodontal.

Protocolos y pruebas previas al estudio. Este estudio de cohorte inscribirá a pacientes que necesiten terapia para la obesidad en el Hospital Universitario de Haukeland, Bergen, Noruega. El protocolo del estudio y el consentimiento informado, siguiendo la Declaración de Helsinki de 1975, versión 2008, se ha presentado al Comité de Ética de Investigación Médica de la Universidad de Bergen, Noruega (referencia 152810). Cada paciente leerá y firmará el consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio.

Materias de estudio. Los pacientes remitidos al Centro de Obesidad del Hospital Universitario de Haukeland serán evaluados consecutivamente para determinar su elegibilidad desde enero de 2021 hasta diciembre de 2021. Cuatrocientos pacientes serán invitados a participar en este estudio de cohorte prospectivo. Al inicio del estudio, se obtendrán datos médicos y orales detallados a partir de formularios de salud, cuestionarios, exámenes clínicos (incluidos los registros de peso y altura) y consultando al equipo de atención del paciente. Después del examen/registro inicial, los pacientes serán asignados a intervenciones quirúrgicas o no quirúrgicas de acuerdo con las pautas médicas establecidas. A los 3 meses de control postoperatorio se obtendrán datos clínicos periodontales y cariológicos junto con datos moleculares locales y sistémicos de cada paciente. Los controles de seguimiento a los 12 y 18 meses contendrán un conjunto completo de recopilación de datos que incluye parámetros médicos, dentales y moleculares.

Tratamiento. Todos los pacientes se someterán a un estudio exhaustivo y sistemático. La primera entrevista será realizada por una enfermera capacitada. Se recopilarán datos sobre situación social y laboral, red social, niveles de actividad diaria, historial de peso, recursos personales y barreras para lograr una pérdida de peso sostenida. La segunda consulta será realizada por un médico, enfocándose en identificar y optimizar los trastornos médicos y psiquiátricos. La tercera entrevista la realizará el nutricionista clínico para valorar los hábitos alimentarios. Si es necesario, el paciente también será evaluado por un fisioterapeuta, un psicólogo y/o será derivado a investigaciones adicionales en los departamentos respiratorio, cardíaco y ortopédico. El trabajo concluye en una reunión multidisciplinar final con un plan individualizado concreto sobre cómo lograr una pérdida de peso sostenida.

Grupo no quirúrgico. En este grupo, a los pacientes incluidos se les ofrecerá un programa estandarizado compuesto por consultas individuales por parte de una enfermera capacitada cada 3 meses durante 2 años. Además, participarán en un curso de estilo de vida con 13 sesiones grupales centradas en una dieta saludable y actividad basada en las recomendaciones de la Dirección de Salud de Noruega. Otras opciones terapéuticas incluyen la farmacoterapia para reducir el peso (análogos de GLP1 o naltrekson/bupropion) así como el tratamiento de comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión, dislipemia, apnea del sueño, etc.).

Grupo de cirugía. Después de completar el estudio sistemático y el curso de estilo de vida, a los sujetos elegibles se les ofrecerá cirugía bariátrica. El procedimiento quirúrgico se elegirá a discreción del cirujano teniendo en cuenta el peso objetivo, las comorbilidades, el riesgo de complicaciones, la capacidad del paciente para hacer frente a los efectos secundarios y las complicaciones, y la motivación del paciente. En general, la gastrectomía en manga tiene una menor incidencia de efectos secundarios graves en comparación con el bypass gástrico (bypass gástrico en Y de Roux) o el mini-bypass, pero es menos eficaz en términos de pérdida de peso y mejora de las comorbilidades relacionadas con la obesidad. Después de la cirugía, los pacientes serán seguidos en la consulta externa 2, 12, 24 meses y 5 y 10 años después de la operación.

Diagnóstico periodontal. La periodontitis se diagnosticará utilizando los criterios del Taller Mundial sobre la Clasificación de Enfermedades y Condiciones Periodontales y Periimplantarias.

Estado de tabaquismo. El estado de fumador se registrará como fumador actual, ex fumador o nunca fumador. La experiencia de tabaquismo autoinformada se calculará en paquetes años; el número de cigarrillos fumados diariamente multiplicado por el número de años dividido por 20 (un paquete estándar de cigarrillos). Además, el estado de fumador se validará objetivamente midiendo los niveles de cotinina en suero.

Examen medico. Se recopilarán datos sobre los medicamentos actuales, el historial médico anterior, incluidos los eventos cardiovasculares, la hipertensión arterial, el IMC, la relación cintura-cadera (WHR) y el hábito de fumar. La hemoglobina glicosilada (HbA1c) se medirá mediante métodos de laboratorio estándar, mientras que la proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad se determinará en suero mediante inmunonefelometría mejorada con partículas (kit hsCRP, Dade Behring, Eschborn, Alemania).

Radiografías orales, y examen clínico periodontal y cariológico. Antes del examen clínico, se tomará una serie de radiografías intraorales de toda la boca. Los siguientes parámetros periodontales se registrarán al inicio ya los 3, 12 y 18 meses: PD como la distancia en mm desde el margen gingival hasta la base probable de la bolsa en seis sitios; CAL como la distancia en mm desde la unión amelocementaria (CEJ) hasta la base probable de la bolsa en seis sitios (PCP, UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, EE. UU.); puntuaciones de placa dental en toda la boca registradas como el porcentaje de superficies dentales con placa visible en las superficies mesial, distal, bucal y lingual después de la tinción con solución reveladora; sangrado de boca completa al sondaje (BoP) como la presencia de sangrado después del sondaje suave.

Se realizará un examen cariológico de toda la boca que incluya caries dental y erosión dental para el grupo quirúrgico y no quirúrgico al inicio y a los 12 y 18 meses después de la cirugía bariátrica (puntos de tiempo coincidentes para ambos grupos). Esto incluirá radiografías (mordidas), fotografías intraorales y modelos de yeso hechos a partir de impresiones dentales. En combinación con los índices establecidos, estos datos proporcionarán mediciones fiables del estado de la enfermedad cariológica.

Evaluaciones de líquido crevicular gingival y análisis de saliva. Los sitios de muestra se aislarán con rollos de algodón, se limpiarán cuidadosamente en busca de placa supragingival y se secarán al aire. Luego, se colocará suavemente una tira de papel perio de uno a dos mm en la entrada de la bolsa y se dejará en su lugar durante 30 segundos. Para las mediciones cuantitativas, el papel perio se insertará en el Periotron 8000® (Oraflow Inc, Smithtown, NY, EE. UU.), un instrumento previamente calibrado para medir el volumen de líquido recolectado. El volumen del fluido crevicular gingival (GCF) se medirá al inicio y a los 3, 12 y 18 meses. Las tiras se insertarán inmediatamente en microtubos separados y secos, se etiquetarán y almacenarán a 80 °C hasta su posterior análisis.

Se recolectarán muestras de saliva no estimuladas (5 mL) de cada paciente entre las 8 am y las 10 am. Los pacientes se enjuagarán la boca con agua 5 minutos antes de la toma de muestra. Se descartará la primera expectoración de saliva para evitar que alimentos y cualquier otra sustancia capaz de contaminar la muestra interfiera en los resultados de los análisis bioquímicos. También se indicará a los pacientes que se abstengan de cepillarse los dientes y comer o beber 60 minutos antes de la recolección de la muestra.

Además, se medirá el pH de las muestras de saliva no estimulada y estimulada con parafina, y se utilizará una pequeña alícuota de la saliva estimulada para determinar la capacidad amortiguadora. Se realizarán muestreos de saliva y análisis cualitativos y cuantitativos al inicio y en los seguimientos de 3, 12 y 18 meses para ambos grupos.

Cuestionario. En la línea de base, se distribuirá a los participantes un cuestionario que incluye 27 preguntas de opción múltiple.

Análisis estadístico. Los datos sociodemográficos de los pacientes se describirán mediante estadística descriptiva. La edad, el IMC, los parámetros médicos y orales y la cantidad de biomarcadores locales y sistémicos analizados se expresarán como mediana y rango intercuartílico (RIC). Para el análisis transversal, se utilizarán modelos de regresión lineal y modelos de regresión logística para ajustar los posibles factores de confusión. Para el análisis de diferencias a lo largo del tiempo entre grupos (p. pacientes operados versus no operados) se realizarán ecuaciones de estimación generalizadas (modelos lineales y logísticos), ajustando por posibles factores de confusión. Además, como enfoque causal, los grupos homogéneos se compararán utilizando muestras emparejadas por propensión. Además, se comparará el enfoque estándar que utiliza modelos de regresión y el emparejamiento por puntaje de propensión con el análisis que utiliza modelos ponderados de probabilidad inversa. Las diferencias y los cambios se considerarán significativos con un valor de p bilateral < 0,05.