Fetma och orala sjukdomar hos vuxna patienter (ObOd)

Hanteringen och behandlingen av fetma beskrivs i kliniska riktlinjer från American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ACE), European Association for the Study of Obesity (EASO) och andra. Hörnstenen är program för livsstilsförändringar som syftar till att minska energiintaget och öka fysisk aktivitet, ofta kallad konservativ behandling. Under de senaste åren har farmakologisk behandling för att uppnå viktminskning alltmer använts i takt med att effektiva läkemedel blir tillgängliga. Konservativ behandling syftar i allmänhet till att inducera en långsiktig viktminskning på 5-10 %. Fetmabehandlingen har bredare mål än viktminskning ensam genom att även inkludera behandling av fetmarelaterade komorbiditeter som diabetes mellitus, högt blodtryck, dyslipidemi och obstruktiv sömnapné med det slutliga målet att förbättra livskvaliteten, arbetsförmågan och minska dödligheten.

Bariatrisk kirurgi anses vara en effektiv och säker intervention för behandling av fetma. I överensstämmelse med internationell konsensus kan gastrointestinal kirurgi rekommenderas för patienter med extrem fetma (BMI ≥ 40 kg/m2) såväl som för de med BMI ≥ 35 kg/m2 med signifikanta komorbiditeter. De kirurgiska ingreppen utförs vanligtvis laparoskopiskt, och inkluderar sleeve gastrectomy, Roux-en-Y gastric bypass och biliopankreatisk avledning med duodenal switch.

Fördelarna med bariatriska operationer inkluderar betydande viktminskning, förbättrad och remission av fetmarelaterade komorbiditeter såsom typ 2-diabetes, hyperlipidemi, högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdomar, obstruktiv sömnapné, ångest, depression och förbättrad livskvalitet. Gastro-esofageal reflux och kräkningar utöver ökat intag av mat och dryck har rapporterats som potentiella biverkningar. Alla dessa biverkningar anses vara riskfaktorer för uppkomsten av tandkaries och tanderosion, vilket kan leda till nedsatt funktion och smärta. Parodontit rapporteras också vara mer frekvent hos individer som har genomgått bariatrisk operation, troligen relaterad till näringsbrist sekundärt till operationen.

Parodontit är en utbredd kronisk, inflammatorisk sjukdom i tandköttsvävnaderna och alveolarbenet som utlöses av orala biofilmer. Sedan 2010 nämns parodontit vara det sjätte vanligaste kroniska tillståndet i världen. Den höga förekomsten av måttlig/svår parodontit kan tillskrivas flera faktorer som livsstil, genetik och medicinsk vård. Aktuell kunskap erkänner fettvävnad som ett endokrint organ där fettceller spelar en viktig roll som inflammatoriska modulatorer och producerar anti- och pro-inflammatoriska cytokiner som reglerar oral och systemisk inflammation. Hos överviktiga individer kan en obalans resultera i ett ökat uttryck av pro-inflammatoriska och minskade antiinflammatoriska adipokiner, vilket leder till upprättandet av en kronisk inflammatorisk status.

Tillgängliga data om fetma och orala sjukdomar samt påverkan av icke-kirurgiska och kirurgiska ingrepp på munhälsan är knapphändig, och flera rapporter har publicerat motstridiga och inkonsekventa resultat. Huvudsyftet med detta forskningsprojekt är att utforska sambandet mellan fetma och orala sjukdomar och bedöma hur viktförändringar efter icke-kirurgiska och kirurgiska ingrepp kan påverka det kariologiska och parodontala hälsotillståndet.

Förstudieprotokoll och tester. Denna kohortstudie kommer att registrera patienter i behov av fetmabehandling vid Haukeland University Hospital, Bergen, Norge. Studieprotokollet och informerat samtycke, efter Helsingforsdeklarationen från 1975, version 2008, har lämnats till den medicinska forskningsetiska kommittén, Universitetet i Bergen, Norge (referens 152810). Varje patient kommer att läsa och underteckna det informerade samtycket innan inkludering i studien.

Studera ämnen. Patienter som hänvisas till Obesity Center vid Haukeland University Hospital kommer att undersökas för behörighet från januari 2021 till december 2021. Fyrahundra patienter kommer att bjudas in att delta i denna prospektiva kohortstudie. Vid baslinjen kommer detaljerade medicinska och orala data att erhållas från hälsoformulär, frågeformulär, kliniska undersökningar (inklusive vikt- och längdregistreringar) och genom att konsultera patientens vårdteam. Efter baslinjeundersökning/registrering kommer patienterna att tilldelas antingen icke-kirurgiska eller kirurgiska ingrepp enligt fastställda medicinska riktlinjer. Efter 3 månaders kontroll efter operationen kommer periodontala och kariologiska kliniska data tillsammans med lokala och systemiska molekylära data att erhållas från varje patient. Uppföljningskontrollerna vid 12 och 18 månader kommer att innehålla en komplett uppsättning datainsamling inklusive medicinska, dentala och molekylära parametrar.

Behandling. Alla patienter kommer att genomgå en grundlig systematisk upparbetning. Den första intervjun kommer att genomföras av en utbildad sjuksköterska. Data om social och yrkesmässig situation, socialt nätverk, dagliga aktivitetsnivåer, vikthistorik, personliga resurser och hinder för att uppnå varaktig viktminskning kommer att samlas in. Den andra konsultationen kommer att göras av en läkare, med fokus på att identifiera och optimera medicinska och psykiatriska störningar. Den tredje intervjun kommer att göras av en klinisk nutritionist för att bedöma matvanor. Vid behov kommer patienten även att utvärderas av sjukgymnast, psykolog och/eller remitteras till vidare utredningar vid andnings-, hjärt- och ortopedavdelningen. Upparbetningen avslutas i ett avslutande multidisciplinärt möte med en konkret individualiserad plan för hur hållbar viktminskning ska uppnås.

Icke-kirurgisk grupp. I denna grupp kommer inkluderade patienter att erbjudas ett standardiserat program som består av individuella konsultationer av en utbildad sjuksköterska var 3:e månad under 2 år. Vidare kommer de att delta i en livsstilskurs med 13 grupptillfällen med fokus på hälsosam kost och aktivitet utifrån rekommendationer från det norska hälsodirektoratet. Andra terapeutiska alternativ inkluderar farmakoterapi för att minska vikten (GLP1-analoger eller naltrekson/bupropion) samt behandling av komorbiditeter (diabetes mellitus, hypertoni, dyslipidemi, sömnapné, etc.).

Operationsgrupp. Efter genomförd systematisk upparbetning och livsstilskurs kommer behöriga ämnen att erbjudas överviktskirurgi. Det kirurgiska ingreppet kommer att väljas efter kirurgens gottfinnande med hänsyn till målvikt, samsjukligheter, risk för komplikationer, patientens förmåga att hantera biverkningar och komplikationer samt patientens motivation. Generellt sett har ärmgastrektomi lägre incidens av allvarliga biverkningar jämfört med gastric bypass (Roux-en-Y gastric bypass) eller mini-bypass men är mindre effektiva när det gäller viktminskning och förbättring av fetma-relaterade komorbiditeter. Efter operationen kommer patienter att följas upp på polikliniken 2, 12, 24 månader samt 5 och 10 år postoperativt.

Parodontal diagnos. Parodontit kommer att diagnostiseras med hjälp av kriterierna från World Workshop om klassificering av periodontala och periimplantatsjukdomar och tillstånd.

Rökstatus. Rökstatus kommer att registreras som nuvarande, tidigare eller aldrig rökare. Självrapporterad rökerfarenhet kommer att beräknas i förpackningsår; antalet cigaretter som röks dagligen multiplicerat med antalet år dividerat med 20 (ett standardpaket cigaretter). Dessutom kommer rökstatus att objektivt valideras genom att mäta kotininnivåer i serum.

Medicinsk undersökning. Data om aktuella mediciner, tidigare medicinsk historia inklusive kardiovaskulära händelser, arteriell hypertoni, BMI, midja-till-höft-förhållande (WHR) och rökvana kommer att samlas in. Glykerat hemoglobin (HbA1c) kommer att mätas med standardlaboratoriemetoder, medan högkänsligt C-reaktivt protein (CRP) kommer att bestämmas i serum genom partikelförstärkt immunnephelometri (hsCRP-kit, Dade Behring, Eschborn, Tyskland).

Orala röntgenbilder och klinisk parodontit och kariologisk undersökning. Före klinisk undersökning kommer en hel muns serie av intraorala röntgenbilder att tas. Följande parodontala parametrar kommer att registreras vid baslinjen och vid 3, 12 och 18 månader: PD som avståndet i mm från tandköttskanten till den troliga basen av fickan på sex platser; CAL som avståndet i mm från cementoemaljövergången (CEJ) till den troliga basen av fickan på sex platser (PCP, UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA); tandplackpoäng i hela munnen registrerade som procentandelen tandytor med synligt plack vid de mesiala, distala, buckala och linguala ytorna efter färgning med avslöjande lösning; full munblödning vid sondering (BoP) som förekomst av blödning efter försiktig sondering.

En kariologisk undersökning av hela munnen inklusive tandkaries och tanderosion kommer att utföras för den icke-kirurgiska och kirurgiska gruppen vid baslinjen och 12 och 18 månader efter bariatrisk operation (matchande tidpunkter för båda grupperna). Detta kommer att innefatta röntgenbilder (bitewings), intraorala foton och gjutna modeller gjorda av tandavtryck. I kombination med etablerade index kommer dessa data att ge tillförlitliga mätningar av kariologisk sjukdomsstatus.

Gingival crevikulär vätskebedömning och salivanalys. Provplatserna kommer att isoleras med bomullsrullar, noggrant rengöras för supragingival plack och lufttorkas. En perio pappersremsa placeras sedan försiktigt en till två mm in i fickans ingång och lämnas på plats i 30 sekunder. För kvantitativa mätningar kommer periopapperet att infogas i Periotron 8000® (Oraflow Inc, Smithtown, NY, USA), ett tidigare kalibrerat instrument för att mäta volymen av vätska som samlas in. Gingival crevicular fluid (GCF) volym kommer att mätas vid baslinjen och vid 3, 12 och 18 månader. Remsorna sätts omedelbart in i separata och torra mikrorör, märks och förvaras vid 80°C tills vidare analys.

Ostimulerade salivprover (5 mL) kommer att samlas in från varje patient mellan kl. 08.00 och 10.00. Patienterna kommer att skölja munnen med vatten 5 minuter före provtagning. Den första salivupphostningen kommer att kasseras för att undvika mat och andra ämnen som kan kontaminera provet för att störa resultaten av de biokemiska analyserna. Patienterna kommer också att instrueras att avstå från att borsta tänderna och äta eller dricka 60 minuter före provtagning.

Dessutom kommer pH i både ostimulerade och paraffinstimulerade salivprover att mätas, och en liten alikvot av den stimulerade saliven kommer att användas för att bestämma buffertkapaciteten. Salivprovtagningar och kvalitativa och kvantitativa analyser kommer att utföras vid baslinjen och vid 3, 12 och 18 månaders uppföljningar för båda grupperna.

Frågeformulär. Vid baslinjen kommer ett frågeformulär med 27 flervalsfrågor att delas ut till deltagarna.

Statistisk analys. Patienternas sociodemografiska data kommer att beskrivas med hjälp av beskrivande statistik. Ålder, BMI, medicinska och orala parametrar och mängden analyserade lokala och systemiska biomarkörer kommer att uttryckas som median och interkvartilintervall (IQR). För tvärsnittsanalysen kommer linjära regressionsmodeller och logistiska regressionsmodeller att användas för att justera för potentiella störande faktorer. För analys av skillnader över tid mellan grupper (t.ex. opererade kontra icke-opererade patienter) kommer generaliserade skattningsekvationer (linjära och logistiska modeller) att utföras, justering för potentiella störande faktorer. Dessutom, som ett kausalt tillvägagångssätt, kommer homogena grupper att jämföras med hjälp av benägenhetsmatchade prover. Standardmetoden med regressionsmodeller och benägenhetspoängmatchning kommer vidare att jämföras med analys med invers sannolikhetsvägda modeller. Skillnader och förändringar kommer att anses vara signifikanta med ett dubbelsidigt p-värde < 0,05.