Obezita a orální onemocnění u dospělých pacientů (ObOd)

Management a léčba obezity je popsána v klinických doporučeních Americké asociace klinických endokrinologů/Americké vysoké školy endokrinologie (AACE/ACE), Evropské asociace pro studium obezity (EASO) a dalších. Základním kamenem jsou programy úpravy životního stylu s cílem snížit příjem energie a zvýšit fyzickou aktivitu, často označované jako konzervativní léčba. V posledních letech se stále více používá farmakologický management k dosažení úbytku hmotnosti, protože jsou k dispozici účinné léky. Konzervativní léčba se obecně zaměřuje na vyvolání dlouhodobého úbytku hmotnosti o 5–10 %. Léčba obezity má širší cíle než samotné hubnutí tím, že zahrnuje také léčbu komorbidit souvisejících s obezitou, jako je diabetes mellitus, hypertenze, dyslipidémie a obstrukční spánková apnoe s konečnými cíli zlepšení kvality života, pracovní schopnosti a snížení úmrtnosti.

Bariatrická chirurgie je považována za účinnou a bezpečnou intervenci při léčbě obezity. V souladu s mezinárodním konsensem může být gastrointestinální chirurgie doporučena pro pacienty s extrémní obezitou (BMI ≥ 40 kg/m2), stejně jako pro pacienty s BMI ≥ 35 kg/m2 s významnými komorbiditami. Chirurgické výkony se obvykle provádějí laparoskopicky a zahrnují sleeve gastrektomii, Roux-en-Y bypass žaludku a biliopankreatickou derivaci s duodenálním spínačem.

Mezi výhody bariatrických operací patří významný úbytek hmotnosti, zlepšení a remise komorbidit souvisejících s obezitou, jako je diabetes 2. typu, hyperlipidémie, hypertenze, kardiovaskulární onemocnění, obstrukční spánková apnoe, úzkost, deprese a zlepšení kvality života. Jako potenciální nežádoucí účinky byly hlášeny gastroezofageální reflux a zvracení spolu se zvýšeným příjmem jídla a nápojů. Všechny tyto nežádoucí účinky jsou považovány za rizikové faktory pro výskyt zubního kazu a zubní eroze, které mohou vést ke snížení funkce a bolesti. Uvádí se, že parodontitida je také častější u jedinců, kteří podstoupili bariatrickou operaci, pravděpodobně související s nedostatkem výživy sekundárním po operaci.

Parodontitida je rozšířené chronické zánětlivé onemocnění gingiválních tkání a alveolární kosti spouštěné orálními biofilmy. Od roku 2010 je parodontitida celosvětově šestým nejrozšířenějším chronickým onemocněním. Vysoká prevalence středně těžké/těžké parodontitidy může být připsána mnoha faktorům, jako je životní styl, genetika a lékařská péče. Současné poznatky uznávají tukovou tkáň jako endokrinní orgán, ve kterém hrají adipocyty důležitou roli jako modulátory zánětu, produkující protizánětlivé a prozánětlivé cytokiny, které regulují orální a systémový zánět. U obézních jedinců může nerovnováha vést ke zvýšené expresi prozánětlivých a snížení protizánětlivých adipokinů, což vede ke vzniku chronického zánětlivého stavu.

Dostupné údaje o obezitě a onemocněních dutiny ústní, stejně jako o vlivu nechirurgických a chirurgických intervencí na zdraví dutiny ústní, jsou vzácné a několik zpráv publikovalo protichůdné a nekonzistentní výsledky. Hlavními cíli tohoto výzkumného projektu je prozkoumat souvislost mezi obezitou a onemocněními dutiny ústní a posoudit, jak mohou změny hmotnosti po nechirurgických a chirurgických zákrocích ovlivnit kariologický a parodontologický stav.

Předstudijní protokoly a testy. Do této kohortové studie budou zařazeni pacienti, kteří potřebují terapii obezity v Haukeland University Hospital, Bergen, Norsko. Protokol studie a informovaný souhlas podle Helsinské deklarace z roku 1975, verze 2008, byly předloženy Etické komisi pro lékařský výzkum, University of Bergen, Norsko (referenční číslo 152810). Každý pacient si před zařazením do studie přečte a podepíše informovaný souhlas.

Studijní předměty. Pacienti odeslaní do Centra pro obezitu ve Fakultní nemocnici Haukeland budou od ledna 2021 do prosince 2021 průběžně prověřováni, zda jsou způsobilí. K účasti v této prospektivní kohortové studii bude pozváno čtyři sta pacientů. Na začátku budou podrobné lékařské a orální údaje získány ze zdravotních formulářů, dotazníků, klinických vyšetření (včetně registrací hmotnosti a výšky) a konzultací s týmem péče o pacienta. Po základním vyšetření/registraci budou pacienti zařazeni buď k nechirurgickým nebo chirurgickým výkonům podle zavedených lékařských pokynů. Při 3měsíční kontrole po operaci budou od každého pacienta získána periodontální a kariologická klinická data spolu s lokálními a systémovými molekulárními daty. Následné kontroly po 12 a 18 měsících budou obsahovat kompletní soubor sběru dat včetně lékařských, zubních a molekulárních parametrů.

Léčba. Všichni pacienti podstoupí důkladné systematické vyšetření. První pohovor povede vyškolená zdravotní sestra. Budou shromažďovány údaje týkající se sociální a pracovní situace, sociální sítě, úrovně denní aktivity, historie hmotnosti, osobních zdrojů a překážek k dosažení trvalého úbytku hmotnosti. Druhou konzultaci provede lékař se zaměřením na identifikaci a optimalizaci zdravotních a psychiatrických poruch. Třetí rozhovor provede klinický odborník na výživu za účelem posouzení stravovacích návyků. V případě potřeby bude pacient také vyšetřen fyzioterapeutem, psychologem a/nebo bude odeslán k dalšímu vyšetření na respiračním, kardiologickém a ortopedickém oddělení. Práce končí závěrečným multidisciplinárním setkáním s konkrétním individuálním plánem, jak dosáhnout trvalého úbytku hmotnosti.

Nechirurgická skupina. V této skupině bude zařazeným pacientům nabídnut standardizovaný program složený z individuálních konzultací vyškolenou sestrou každé 3 měsíce po dobu 2 let. Dále se zúčastní kurzu životního stylu s 13 skupinovými sezeními zaměřenými na zdravou výživu a aktivitu na základě doporučení norského ředitelství zdraví. Mezi další terapeutické možnosti patří farmakoterapie ke snížení hmotnosti (analogy GLP1 nebo naltrekson/bupropion) a také léčba komorbidit (diabetes mellitus, hypertenze, dyslipidémie, spánková apnoe atd.).

Chirurgická skupina. Po absolvování systematického cvičení a kurzu životního stylu bude oprávněným subjektům nabídnuta bariatrická chirurgie. Operační postup bude zvolen podle uvážení chirurga s přihlédnutím k cílové hmotnosti, komorbiditám, riziku komplikací, schopnosti pacienta vyrovnat se s nežádoucími účinky a komplikacemi a motivaci pacienta. Obecně má rukávová gastrektomie nižší výskyt závažných vedlejších účinků ve srovnání s žaludečním bypassem (Roux-en-Y bypass žaludku) nebo minibypassem, ale je méně účinná, pokud jde o úbytek hmotnosti a zmírnění komorbidit souvisejících s obezitou. Po operaci budou pacienti sledováni na ambulanci 2, 12, 24 měsíců a 5 a 10 let po operaci.

Diagnóza parodontu. Paradentóza bude diagnostikována pomocí kritérií Světového workshopu o klasifikaci parodontálních a periimplantátových onemocnění a stavů.

Stav kouření. Stav kouření bude registrován jako současný, bývalý nebo nikdy nekuřák. Vlastní zkušenost s kouřením bude počítána v letech balení; počet denně vykouřených cigaret vynásobený počtem let děleno 20 (standardní krabička cigaret). Kromě toho bude kuřácký status objektivně ověřen měřením hladin kotininu v séru.

Lékařské vyšetření. Budou shromažďována data o současných lécích, anamnéze včetně kardiovaskulárních příhod, arteriální hypertenze, BMI, poměru pasu k bokům (WHR) a kouření. Glykovaný hemoglobin (HbA1c) bude měřen standardními laboratorními metodami, zatímco vysoce citlivý C reaktivní protein (CRP) bude stanoven v séru pomocí částicové imunitní nefelometrie (souprava hsCRP, Dade Behring, Eschborn, Německo).

Rentgenové snímky ústní dutiny a klinické parodontologické a kariologické vyšetření. Před klinickým vyšetřením bude provedena série intraorálních rentgenových snímků plných úst. Následující periodontální parametry budou registrovány na začátku a ve 3, 12 a 18 měsících: PD jako vzdálenost v mm od okraje dásně k pravděpodobné spodině kapsy na šesti místech; CAL jako vzdálenost v mm od cemento-smaltového spojení (CEJ) k pravděpodobné základně kapsy na šesti místech (PCP, UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA); skóre zubního plaku v plných ústech zaznamenané jako procento povrchů zubů s viditelným plakem na meziálním, distálním, bukálním a lingválním povrchu po barvení odhalovacím roztokem; krvácení z plných úst při sondování (BoP) jako přítomnost krvácení po jemném sondování.

Kariologické vyšetření plných úst včetně zubního kazu a zubní eroze bude provedeno pro nechirurgickou a chirurgickou skupinu na začátku a 12 a 18 měsíců po bariatrické operaci (odpovídající časové body pro obě skupiny). To bude zahrnovat rentgenové snímky (bitewings), intraorální snímky a modely odlitků vyrobené z otisků zubů. V kombinaci se zavedenými indexy budou tato data poskytovat spolehlivá měření stavu kariologického onemocnění.

Stanovení gingivální štěrbinové tekutiny a analýza slin. Místa vzorků budou izolována smotky bavlny, pečlivě vyčištěna od supragingiválního plaku a vysušena na vzduchu. Perio papírový proužek se pak jemně umístí jeden až dva mm do vstupu kapsy a nechá se na místě po dobu 30 sekund. Pro kvantitativní měření bude perio papír vložen do Periotron 8000® (Oraflow Inc, Smithtown, NY, USA), dříve kalibrovaného přístroje pro měření objemu odebrané tekutiny. Objem gingivální krevikulární tekutiny (GCF) bude měřen na začátku a ve 3, 12 a 18 měsících. Proužky budou okamžitě vloženy do samostatných a suchých mikrozkumavek, označeny a skladovány při 80 °C až do další analýzy.

Nestimulované vzorky slin (5 ml) budou odebírány od každého pacienta mezi 8:00 a 10:00. 5 minut před odběrem vzorku si pacienti vypláchnou ústa vodou. První expektorace slin bude zlikvidována, aby se zabránilo tomu, že jídlo a jakékoli jiné látky schopné kontaminovat vzorek interferovat s výsledky biochemických analýz. Pacienti budou také poučeni, aby si 60 minut před odběrem vzorku nečistili zuby a nejedli ani nepili.

Kromě toho bude měřeno pH vzorků nestimulovaných i parafinem stimulovaných slin a malý alikvot stimulovaných slin bude použit ke stanovení pufrovací kapacity. Odběry slin a kvalitativní a kvantitativní analýzy budou provedeny na začátku a při sledování po 3, 12 a 18 měsících pro obě skupiny.

Dotazník. Na začátku bude účastníkům rozdán dotazník obsahující 27 otázek s možností výběru.

Statistická analýza. Sociodemografická data pacientů budou popsána pomocí deskriptivní statistiky. Věk, BMI, lékařské a orální parametry a množství analyzovaných lokálních a systémových biomarkerů budou vyjádřeny jako medián a interkvartilní rozmezí (IQR). Pro průřezovou analýzu budou použity lineární regresní modely a logistické regresní modely k úpravě na potenciální matoucí faktory. Pro analýzu rozdílů v čase mezi skupinami (např. operovaní versus neoperovaní pacienti) budou provedeny zobecněné odhadové rovnice (lineární a logistické modely) upravené o potenciální matoucí faktory. Dále, jako kauzální přístup, budou homogenní skupiny porovnávány pomocí vzorků s odpovídajícím sklonem. Standardní přístup využívající regresní modely a párování propensity score bude dále porovnán s analýzou pomocí inverzně vážených modelů. Rozdíly a změny budou považovány za významné s oboustrannou p-hodnotou < 0,05.