Overvekt og orale sykdommer hos voksne pasienter (ObOd)

Behandling og behandling av fedme er skissert i kliniske retningslinjer fra American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ACE), European Association for the Study of Obesity (EASO) og andre. Hjørnesteinen er programmer for modifikasjon av livsstil som tar sikte på å redusere energiinntaket og øke fysisk aktivitet, ofte referert til som konservativ behandling. De siste årene har farmakologisk behandling for å oppnå vekttap i økende grad blitt brukt etter hvert som effektive legemidler blir tilgjengelige. Konservativ behandling har generelt som mål å indusere langsiktig vekttap på 5-10 %. Fedmebehandlingen har bredere mål enn vekttap alene ved også å inkludere behandling av fedmerelaterte komorbiditeter som diabetes mellitus, hypertensjon, dyslipidemi og obstruktiv søvnapné med de endelige målene om å forbedre livskvaliteten, arbeidsevnen og redusere dødeligheten.

Fedmekirurgi anses som en effektiv og sikker intervensjon for behandling av fedme. I samsvar med internasjonal konsensus kan gastrointestinal kirurgi anbefales for pasienter med ekstrem fedme (BMI ≥ 40 kg/m2) så vel som for de med BMI ≥ 35 kg/m2 med signifikante komorbiditeter. De kirurgiske prosedyrene utføres vanligvis laparoskopisk, og inkluderer sleeve gastrectomy, Roux-en-Y gastrisk bypass og biliopankreatisk avledning med duodenal switch.

Fordelene med fedmeoperasjoner inkluderer betydelig vekttap, forbedret og remisjon av fedme-relaterte komorbiditeter som type 2 diabetes, hyperlipidemi, hypertensjon, kardiovaskulær sykdom, obstruktiv søvnapné, angst, depresjon og forbedret livskvalitet. Gastroøsofageal refluks og oppkast i tillegg til økt inntak av mat og drikke er rapportert som potensielle bivirkninger. Alle disse bivirkningene regnes som risikofaktorer for forekomst av tannkaries og tannerosjon, som kan føre til nedsatt funksjon og smerte. Periodontitt er også rapportert å være hyppigere hos personer som har gjennomgått fedmekirurgi, sannsynligvis relatert til ernæringsmangel sekundært til operasjonen.

Periodontitt er en utbredt kronisk, inflammatorisk sykdom i gingivalvevet og alveolært bein utløst av orale biofilmer. Siden 2010 er periodontitt sitert for å være den sjette mest utbredte kroniske tilstanden globalt. Den høye forekomsten av moderat/alvorlig periodontitt kan tilskrives flere faktorer som livsstil, genetikk og medisinsk behandling. Nåværende kunnskap gjenkjenner fettvev som et endokrint organ der fettceller spiller en viktig rolle som inflammatoriske modulatorer, og produserer anti- og pro-inflammatoriske cytokiner som regulerer oral og systemisk betennelse. Hos overvektige individer kan en ubalanse resultere i økt uttrykk for pro-inflammatorisk og reduksjon av anti-inflammatoriske adipokiner, noe som fører til etablering av en kronisk inflammatorisk status.

Tilgjengelige data om fedme og orale sykdommer samt påvirkning av ikke-kirurgiske og kirurgiske inngrep på oral helse er mangelvare, og flere rapporter har publisert motstridende og inkonsistente resultater. Hovedmålene med dette forskningsprosjektet er å utforske sammenhengen mellom fedme og orale sykdommer og vurdere hvordan vektendringer etter ikke-kirurgiske og kirurgiske inngrep kan påvirke den kariologiske og periodontale helsetilstanden.

Forstudieprotokoller og tester. Denne kohortstudien vil inkludere pasienter med behov for fedmebehandling ved Haukeland Universitetssykehus, Bergen, Norge. Studieprotokollen og informert samtykke, etter Helsinki-erklæringen av 1975, versjon 2008, er sendt til Medisinsk forskningsetisk komité, Universitetet i Bergen, Norge (referanse 152810). Hver pasient vil lese og signere det informerte samtykket før inkludering i studien.

Studer emner. Pasienter henvist til Fedmesenteret ved Haukeland Universitetssykehus vil fortløpende bli kvalifisert fra januar 2021 til og med desember 2021. Fire hundre pasienter vil bli invitert til å delta i denne prospektive kohortstudien. Ved baseline vil detaljerte medisinske og orale data innhentes fra helseskjemaer, spørreskjemaer, kliniske undersøkelser (inkludert vekt- og høyderegistreringer), og ved å konsultere pasientens omsorgsteam. Etter baseline undersøkelse/registrering vil pasientene bli allokert enten til ikke-kirurgiske eller kirurgiske inngrep i henhold til etablerte medisinske retningslinjer. Ved 3-måneders kontroll etter operasjonen vil periodontale og kariologiske kliniske data sammen med lokale og systemiske molekylære data innhentes fra hver pasient. Oppfølgingskontrollene ved 12 og 18 måneder vil inneholde et komplett sett med datainnsamling inkludert medisinske, dentale og molekylære parametere.

Behandling. Alle pasienter vil gjennomgå en grundig systematisk opparbeidelse. Det første intervjuet vil bli gjennomført av en utdannet sykepleier. Data om sosial og yrkesmessig situasjon, sosialt nettverk, daglige aktivitetsnivåer, vekthistorikk, personlige ressurser og barrierer for å oppnå vedvarende vekttap vil bli samlet inn. Den andre konsultasjonen vil bli utført av en lege, med fokus på å identifisere og optimalisere medisinske og psykiatriske lidelser. Det tredje intervjuet vil bli gjort av klinisk ernæringsfysiolog for å vurdere matvaner. Ved behov vil pasienten også utredes av fysioterapeut, psykolog og/eller henvises til videre utredning ved respirasjons-, hjerte- og ortopedisk avdeling. Opparbeidelsen avsluttes i et siste tverrfaglig møte med en konkret individualisert plan for hvordan vedvarende vekttap skal oppnås.

Ikke-kirurgisk gruppe. I denne gruppen vil inkluderte pasienter bli tilbudt et standardisert program bestående av individuelle konsultasjoner av en utdannet sykepleier hver 3. måned over 2 år. Videre skal de delta på et livsstilskurs med 13 gruppesamlinger med fokus på sunt kosthold og aktivitet basert på anbefalinger fra Helsedirektoratet. Andre terapeutiske alternativer inkluderer farmakoterapi for å redusere vekten (GLP1-analoger eller naltrekson/bupropion) samt behandling av komorbiditeter (diabetes mellitus, hypertensjon, dyslipidemi, søvnapné, etc.).

Kirurgi gruppe. Etter gjennomført systematisk opparbeiding og livsstilskurset vil kvalifiserte emner få tilbod om fedmekirurgi. Den kirurgiske prosedyren vil bli valgt etter kirurgens skjønn under hensyntagen til målvekt, komorbiditeter, risiko for komplikasjoner, pasientens evne til å takle bivirkninger og komplikasjoner, og pasientens motivasjon. Generelt har sleeve gastrectomy lavere forekomst av alvorlige bivirkninger sammenlignet med gastrisk bypass (Roux-en-Y gastrisk bypass) eller mini-bypass, men er mindre effektive når det gjelder vekttap og forbedring av fedme-relaterte komorbiditeter. Etter operasjon vil pasientene følges opp ved poliklinikken 2, 12, 24 måneder og 5 og 10 år postoperativt.

Periodontal diagnose. Periodontitt vil bli diagnostisert ved å bruke kriteriene til World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions.

Røykestatus. Røykestatus vil bli registrert som nåværende, tidligere eller aldri røyker. Selvrapportert røykeerfaring vil bli beregnet i pakkeår; antall sigaretter som røykes daglig multiplisert med antall år delt på 20 (en standard pakke sigaretter). I tillegg vil røykestatus bli objektivt validert ved å måle kotininnivåer i serum.

Medisinsk undersøkelse. Data om aktuelle medisiner, tidligere medisinsk historie inkludert kardiovaskulære hendelser, arteriell hypertensjon, BMI, midje-til-hofte-ratio (WHR) og røykevaner vil bli samlet inn. Glykert hemoglobin (HbA1c) vil bli målt ved standard laboratoriemetoder, mens høysensitivt C-reaktivt protein (CRP) vil bli bestemt i serum ved partikkelforsterket immunnephelometri (hsCRP-sett, Dade Behring, Eschborn, Tyskland).

Orale røntgenbilder, og klinisk periodontal og kariologisk undersøkelse. Før klinisk undersøkelse vil det bli tatt en hel munnserie med intraorale røntgenbilder. Følgende periodontale parametere vil bli registrert ved baseline og ved 3, 12 og 18 måneder: PD som avstanden i mm fra gingivalmarginen til den sannsynlige bunnen av lommen på seks steder; CAL som avstanden i mm fra sementoemaljekrysset (CEJ) til den sannsynlige bunnen av lommen på seks steder (PCP, UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA); poeng for tannplakk i full munn registrert som prosentandelen av tannoverflater med synlig plakk på de mesiale, distale, bukkale og linguale overflatene etter farging med avslørende løsning; full munnblødning ved sondering (BoP) som tilstedeværelse av blødning etter forsiktig sondering.

En kariologisk full munnundersøkelse inkludert tannkaries og dental erosjon vil bli utført for den ikke-kirurgiske og kirurgiske gruppen ved baseline og 12 og 18 måneder etter fedmekirurgi (matchende tidspunkt for begge grupper). Dette vil inkludere røntgenbilder (bitewings), intraorale bilder og støpte modeller laget av tannavtrykk. I kombinasjon med etablerte indekser vil disse dataene gi pålitelige målinger av kariologisk sykdomsstatus.

Gingival crevikulær væskevurdering og spyttanalyse. Prøvesteder vil bli isolert med bomullsruller, nøye rengjort for supragingival plakk og lufttørket. En perio papirstrimmel vil deretter bli forsiktig plassert en til to mm inn i inngangen til lommen og latt være på plass i 30 sekunder. For kvantitative målinger vil perio-papiret settes inn i Periotron 8000® (Oraflow Inc, Smithtown, NY, USA), et tidligere kalibrert instrument for å måle volumet av væske som samles opp. Gingival crevicular fluid (GCF) volum vil bli målt ved baseline og ved 3, 12 og 18 måneder. Strimler settes umiddelbart inn i separate og tørre mikrorør, merkes og oppbevares ved 80°C inntil videre analyse.

Ustimulerte spyttprøver (5 mL) vil bli samlet inn fra hver pasient mellom kl. 08.00 og 10.00. Pasientene vil skylle munnen med vann 5 minutter før prøvetaking. Den første spyttoppspytningen vil bli forkastet for å unngå mat og andre stoffer som kan forurense prøven for å forstyrre resultatene av de biokjemiske analysene. Pasientene vil også bli instruert om å avstå fra å pusse tennene og spise eller drikke 60 minutter før prøvetaking.

I tillegg vil pH i både ustimulerte og parafinstimulerte spyttprøver bli målt, og en liten alikvot av det stimulerte spyttet vil bli brukt for å bestemme bufferkapasiteten. Spyttprøver og kvalitative og kvantitative analyser vil bli utført ved baseline og ved 3, 12 og 18 måneders oppfølging for begge grupper.

Spørreskjema. Ved baseline vil et spørreskjema med 27 flervalgsspørsmål bli delt ut til deltakerne.

Statistisk analyse. De sosiodemografiske dataene til pasientene vil bli beskrevet ved hjelp av beskrivende statistikk. Alder, BMI, medisinske og orale parametere, og mengden av analyserte lokale og systemiske biomarkører vil uttrykkes som median og interkvartilområde (IQR). For tverrsnittsanalysen vil lineære regresjonsmodeller og logistiske regresjonsmodeller bli brukt for å justere for potensielle forstyrrende faktorer. For analyse av forskjeller over tid mellom grupper (f.eks. opererte versus ikke-opererte pasienter) vil generaliserte estimeringsligninger (lineære og logistiske modeller) bli utført, justering for potensielle forstyrrende faktorer. Videre, som en kausal tilnærming, vil homogene grupper sammenlignes ved å bruke tilbøyelighetstilpassede prøver. Standardtilnærmingen ved bruk av regresjonsmodeller og tilbøyelighetsskårematching vil videre bli sammenlignet med analyse ved bruk av invers sannsynlighetsvektede modeller. Forskjeller og endringer vil anses som signifikante med en tosidig p-verdi < 0,05.