Obesidade e Doenças Orais em Pacientes Adultos (ObOd)

O manejo e o tratamento da obesidade são descritos nas diretrizes clínicas da Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos/Colégio Americano de Endocrinologia (AACE/ACE), Associação Europeia para o Estudo da Obesidade (EASO) e outros. A pedra angular são os programas de modificação do estilo de vida com o objetivo de reduzir a ingestão de energia e aumentar a atividade física, muitas vezes referidos como tratamento conservador. Nos últimos anos, o manejo farmacológico para alcançar a perda de peso é cada vez mais utilizado à medida que medicamentos eficazes se tornam disponíveis. O tratamento conservador geralmente visa induzir a perda de peso a longo prazo de 5-10%. O tratamento da obesidade tem objetivos mais amplos do que apenas a perda de peso, incluindo também o tratamento de comorbidades relacionadas à obesidade, como diabetes mellitus, hipertensão, dislipidemia e apneia obstrutiva do sono, com os objetivos finais de melhorar a qualidade de vida, capacidade de trabalho e reduzir a mortalidade.

A cirurgia bariátrica é considerada uma intervenção eficaz e segura para o tratamento da obesidade. Consistente com o consenso internacional, a cirurgia gastrointestinal pode ser recomendada para pacientes com obesidade extrema (IMC ≥ 40 kg/m2), bem como para aqueles com IMC ≥ 35 kg/m2 com comorbidades significativas. Os procedimentos cirúrgicos são geralmente realizados por laparoscopia e incluem gastrectomia vertical, bypass gástrico em Y de Roux e derivação biliopancreática com duodenal switch.

Os benefícios da cirurgia bariátrica incluem perda significativa de peso, melhora e remissão de comorbidades relacionadas à obesidade, como diabetes tipo 2, hiperlipidemia, hipertensão, doenças cardiovasculares, apneia obstrutiva do sono, ansiedade, depressão e melhora da qualidade de vida. Refluxo gastroesofágico e vômitos, além do aumento da ingestão de alimentos e bebidas, foram relatados como possíveis efeitos colaterais. Todos esses efeitos colaterais são considerados fatores de risco para a ocorrência de cárie dentária e erosão dentária, que podem levar à diminuição da função e dor. A periodontite também é relatada como mais frequente em indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica, provavelmente relacionada à deficiência nutricional secundária à cirurgia.

A periodontite é uma doença inflamatória crônica generalizada dos tecidos gengivais e osso alveolar desencadeada por biofilmes orais. Desde 2010, a periodontite é citada como a sexta condição crônica mais prevalente no mundo. A alta prevalência de periodontite moderada/grave pode ser atribuída a múltiplos fatores, como estilo de vida, genética e cuidados médicos. O conhecimento atual reconhece o tecido adiposo como um órgão endócrino no qual os adipócitos desempenham um papel importante como moduladores inflamatórios, produzindo citocinas anti e pró-inflamatórias que regulam a inflamação oral e sistêmica. Em indivíduos obesos, um desequilíbrio pode resultar em aumento da expressão de pró-inflamatórios e redução de adipocinas anti-inflamatórias, levando ao estabelecimento de um estado inflamatório crônico.

Os dados disponíveis sobre obesidade e doenças bucais, bem como a influência de intervenções não cirúrgicas e cirúrgicas na saúde bucal, são escassos, e vários relatórios publicaram resultados conflitantes e inconsistentes. Os principais objetivos do presente projeto de pesquisa são explorar a associação entre obesidade e doenças bucais e avaliar como as mudanças de peso após intervenções não cirúrgicas e cirúrgicas podem afetar o estado de saúde cariológico e periodontal.

Protocolos e testes pré-estudo. Este estudo de coorte incluirá pacientes que necessitam de tratamento para obesidade no Haukeland University Hospital, Bergen, Noruega. O protocolo do estudo e o consentimento informado, seguindo a Declaração de Helsinque de 1975, versão 2008, foram submetidos ao Comitê de Ética em Pesquisa Médica da Universidade de Bergen, Noruega (referência 152810). Cada paciente lerá e assinará o consentimento informado antes da inclusão no estudo.

Assuntos de estudo. Os pacientes encaminhados ao Centro de Obesidade do Haukeland University Hospital serão selecionados consecutivamente para elegibilidade de janeiro de 2021 a dezembro de 2021. Quatrocentos pacientes serão convidados a participar deste estudo de coorte prospectivo. Na linha de base, dados médicos e orais detalhados serão obtidos de formulários de saúde, questionários, exames clínicos (incluindo registros de peso e altura) e consultando a equipe de atendimento do paciente. Após o exame/registro inicial, os pacientes serão alocados para intervenções não cirúrgicas ou cirúrgicas de acordo com as diretrizes médicas estabelecidas. No controle de 3 meses após a cirurgia, os dados clínicos periodontais e cariológicos juntamente com os dados moleculares locais e sistêmicos serão obtidos de cada paciente. Os controles de acompanhamento aos 12 e 18 meses conterão um conjunto completo de coleta de dados, incluindo parâmetros médicos, odontológicos e moleculares.

Tratamento. Todos os pacientes serão submetidos a um trabalho sistemático completo. A primeira entrevista será conduzida por uma enfermeira treinada. Serão coletados dados sobre situação social e ocupacional, rede social, níveis de atividade diária, histórico de peso, recursos pessoais e barreiras para alcançar a perda de peso sustentada. A segunda consulta será feita por um médico, com foco na identificação e otimização de transtornos médicos e psiquiátricos. A terceira entrevista será realizada por nutricionista clínica para avaliação dos hábitos alimentares. Se necessário, o paciente também será avaliado por fisioterapeuta, psicólogo e/ou encaminhado para investigações complementares nos setores respiratório, cardiológico e ortopédico. O trabalho termina em uma reunião multidisciplinar final com um plano individualizado concreto sobre como a perda de peso sustentada deve ser alcançada.

Grupo não cirúrgico. Neste grupo, será oferecido aos pacientes incluídos um programa padronizado composto por consultas individuais por uma enfermeira treinada a cada 3 meses ao longo de 2 anos. Além disso, eles participarão de um curso de estilo de vida com 13 sessões em grupo com foco em dieta saudável e atividade com base nas recomendações da Direção de Saúde da Noruega. Outras opções terapêuticas incluem farmacoterapia para redução de peso (análogos de GLP1 ou naltrekson/bupropiona), bem como tratamento de comorbidades (diabetes mellitus, hipertensão, dislipidemia, apneia do sono, etc.).

Grupo de cirurgia. Depois de concluir o trabalho sistemático e o curso de estilo de vida, será oferecida cirurgia bariátrica aos indivíduos elegíveis. O procedimento cirúrgico será escolhido a critério do cirurgião levando em consideração o peso-alvo, comorbidades, risco de complicações, capacidade do paciente em lidar com efeitos colaterais e complicações e motivação do paciente. Geralmente, a gastrectomia vertical tem menor incidência de efeitos colaterais graves em comparação com o bypass gástrico (bypass gástrico em Y de Roux) ou mini-bypass, mas é menos eficaz em termos de perda de peso e melhora das comorbidades relacionadas à obesidade. Após a cirurgia, os pacientes serão acompanhados no ambulatório 2, 12, 24 meses e 5 e 10 anos de pós-operatório.

Diagnóstico periodontal. A periodontite será diagnosticada usando os critérios do World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implants Diseases and Conditions.

Condição de fumante. O status de fumante será registrado como fumante atual, ex-fumante ou nunca fumante. A experiência autodeclarada de tabagismo será calculada em anos-maço; o número de cigarros fumados diariamente multiplicado pelo número de anos dividido por 20 (um maço de cigarros padrão). Além disso, o status de fumante será validado objetivamente pela medição dos níveis de cotinina no soro.

Exame médico. Serão coletados dados sobre medicamentos atuais, história médica pregressa, incluindo eventos cardiovasculares, hipertensão arterial, IMC, relação cintura-quadril (RCQ) e hábito de fumar. A hemoglobina glicada (HbA1c) será medida por métodos laboratoriais padrão, enquanto a proteína C reativa (PCR) de alta sensibilidade será determinada no soro por imunonefelometria aprimorada por partículas (kit hsCRP, Dade Behring, Eschborn, Alemanha).

Radiografias bucais e exame clínico periodontal e cariológico. Antes do exame clínico, uma série completa de radiografias intraorais será realizada. Os seguintes parâmetros periodontais serão registrados no início e aos 3, 12 e 18 meses: DP como a distância em mm da margem gengival até a provável base da bolsa em seis locais; CAL como a distância em mm da junção amelocementária (CEJ) até a provável base da bolsa em seis locais (PCP, UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA); pontuações de placa dentária de boca cheia registradas como a porcentagem de superfícies dentárias com placa visível nas superfícies mesial, distal, bucal e lingual após a coloração com solução reveladora; sangramento bucal completo à sondagem (BoP) como a presença de sangramento após sondagem suave.

Um exame cariológico bucal completo, incluindo cárie dentária e erosão dentária, será realizado para o grupo não cirúrgico e cirúrgico no início e aos 12 e 18 meses após a cirurgia bariátrica (pontos de tempo correspondentes para ambos os grupos). Isso incluirá radiografias (bitewings), fotos intraorais e modelos de gesso feitos a partir de impressões dentárias. Em combinação com índices estabelecidos, esses dados fornecerão medições confiáveis ​​do estado da doença cariológica.

Avaliação do fluido crevicular gengival e análise da saliva. Os locais das amostras serão isolados com rolos de algodão, cuidadosamente limpos para placa supragengival e secos ao ar. Uma tira de papel perio será então colocada suavemente de um a dois mm na entrada do bolso e deixada no local por 30 segundos. Para medições quantitativas, o papel perio será inserido no Periotron 8000® (Oraflow Inc, Smithtown, NY, EUA), um instrumento previamente calibrado para medir o volume de fluido coletado. O volume do fluido crevicular gengival (GCF) será medido no início e aos 3, 12 e 18 meses. As tiras serão imediatamente inseridas em microtubos separados e secos, rotulados e armazenados a 80°C até análise posterior.

Amostras salivares não estimuladas (5 mL) serão coletadas de cada paciente entre 8h e 10h. Os pacientes irão enxaguar a boca com água 5 minutos antes da coleta da amostra. A primeira expectoração de saliva será descartada para evitar que alimentos e quaisquer outras substâncias capazes de contaminar a amostra interfiram nos resultados das análises bioquímicas. Os pacientes também serão instruídos a abster-se de escovar os dentes e comer ou beber 60 minutos antes da coleta da amostra.

Além disso, o pH das amostras de saliva não estimulada e estimulada com parafina será medido, e uma pequena alíquota da saliva estimulada será usada para determinar a capacidade tampão. Amostras de saliva e análises qualitativas e quantitativas serão realizadas no início e em 3, 12 e 18 meses de acompanhamento para ambos os grupos.

Questionário. Na linha de base, um questionário incluindo 27 questões de múltipla escolha será distribuído aos participantes.

Análise estatística. Os dados sociodemográficos dos pacientes serão descritos por meio de estatística descritiva. Idade, IMC, parâmetros médicos e orais e a quantidade de biomarcadores locais e sistêmicos analisados ​​serão expressos como mediana e intervalo interquartil (IQR). Para a análise transversal, modelos de regressão linear e modelos de regressão logística serão usados ​​para ajustar possíveis fatores de confusão. Para análise das diferenças ao longo do tempo entre os grupos (por exemplo, pacientes operados versus não operados) serão realizadas equações de estimativas generalizadas (modelos lineares e logísticos), ajustando-se para possíveis fatores de confusão. Além disso, como abordagem causal, grupos homogêneos serão comparados usando amostras pareadas por propensão. A abordagem padrão usando modelos de regressão e a correspondência de pontuação de propensão serão ainda comparadas com a análise usando modelos ponderados de probabilidade inversa. Diferenças e mudanças serão consideradas significativas com um valor de p bilateral < 0,05.