Obesitas en mondziekten bij volwassen patiënten (ObOd)

Het beheer en de behandeling van obesitas wordt uiteengezet in klinische richtlijnen van de American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ACE), European Association for the Study of Obesity (EASO) en anderen. De hoeksteen zijn programma's voor het aanpassen van de levensstijl, gericht op het verminderen van de energie-inname en het verhogen van de fysieke activiteit, vaak conservatieve behandeling genoemd. In de afgelopen jaren wordt farmacologisch management om gewichtsverlies te bereiken steeds vaker gebruikt naarmate er effectieve medicijnen beschikbaar komen. Conservatieve behandeling is over het algemeen gericht op het induceren van gewichtsverlies op lange termijn van 5-10%. De behandeling van obesitas heeft bredere doelstellingen dan alleen gewichtsverlies door ook de behandeling van aan obesitas gerelateerde comorbiditeiten zoals diabetes mellitus, hypertensie, dyslipidemie en obstructieve slaapapneu op te nemen met als uiteindelijke doelen het verbeteren van de kwaliteit van leven, het arbeidsvermogen en het verminderen van de mortaliteit.

Bariatrische chirurgie wordt beschouwd als een effectieve en veilige interventie voor de behandeling van obesitas. In overeenstemming met de internationale consensus kan gastro-intestinale chirurgie worden aanbevolen voor patiënten met extreme obesitas (BMI ≥ 40 kg/m2) en voor patiënten met een BMI ≥ 35 kg/m2 met significante comorbiditeiten. De chirurgische ingrepen worden meestal laparoscopisch uitgevoerd en omvatten sleeve-gastrectomie, Roux-en-Y-gastric-bypass en biliopancreatische omleiding met duodenumswitch.

Voordelen van bariatrische operaties zijn onder meer aanzienlijk gewichtsverlies, verbetering en remissie van aan obesitas gerelateerde comorbiditeiten zoals diabetes type 2, hyperlipidemie, hypertensie, hart- en vaatziekten, obstructieve slaapapneu, angst, depressie en verbeterde kwaliteit van leven. Gastro-oesofageale reflux en braken naast verhoogde inname van voedsel en dranken zijn gemeld als mogelijke bijwerkingen. Al deze bijwerkingen worden beschouwd als risicofactoren voor het optreden van tandcariës en tanderosie, wat kan leiden tot verminderde functie en pijn. Parodontitis komt ook vaker voor bij personen die een bariatrische operatie hebben ondergaan, waarschijnlijk in verband met voedingstekorten als gevolg van de operatie.

Parodontitis is een wijdverspreide chronische ontstekingsziekte van de tandvleesweefsels en het alveolaire bot veroorzaakt door orale biofilms. Sinds 2010 wordt parodontitis genoemd als de zesde meest voorkomende chronische aandoening wereldwijd. De hoge prevalentie van matige/ernstige parodontitis kan worden toegeschreven aan meerdere factoren, zoals levensstijl, genetica en medische zorg. De huidige kennis erkent vetweefsel als een endocrien orgaan waarin adipocyten een belangrijke rol spelen als ontstekingsmodulatoren, die anti- en pro-inflammatoire cytokines produceren die orale en systemische ontsteking reguleren. Bij zwaarlijvige personen kan een onevenwichtigheid resulteren in een verhoogde expressie van pro-inflammatoire en vermindering van ontstekingsremmende adipokines, wat leidt tot het ontstaan ​​van een chronische ontstekingsstatus.

Beschikbare gegevens over obesitas en mondziekten, evenals de invloed van niet-chirurgische en chirurgische ingrepen op de mondgezondheid zijn schaars, en verschillende rapporten hebben tegenstrijdige en inconsistente resultaten gepubliceerd. De belangrijkste doelstellingen van dit onderzoeksproject zijn het onderzoeken van de associatie tussen obesitas en mondziekten en het beoordelen hoe gewichtsveranderingen na niet-chirurgische en chirurgische ingrepen de cariologische en parodontale gezondheidstoestand kunnen beïnvloeden.

Voorstudieprotocollen en tests. Deze cohortstudie zal patiënten inschrijven die obesitastherapie nodig hebben in het Haukeland University Hospital, Bergen, Noorwegen. Het onderzoeksprotocol en de geïnformeerde toestemming, volgens de Verklaring van Helsinki van 1975, versie 2008, zijn ingediend bij de Medical Research Ethics Committee, Universiteit van Bergen, Noorwegen (referentie 152810). Elke patiënt leest en ondertekent de geïnformeerde toestemming voorafgaand aan opname in het onderzoek.

Bestudeer onderwerpen. Patiënten die zijn doorverwezen naar het Obesitascentrum van het Haukeland University Hospital zullen van januari 2021 tot en met december 2021 achtereenvolgens worden gescreend op geschiktheid. Vierhonderd patiënten zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan deze prospectieve cohortstudie. Bij aanvang zullen gedetailleerde medische en mondelinge gegevens worden verkregen uit gezondheidsformulieren, vragenlijsten, klinische onderzoeken (inclusief gewichts- en lengteregistraties) en door het zorgteam van de patiënt te raadplegen. Na basislijnonderzoek/registratie worden de patiënten toegewezen aan niet-chirurgische of chirurgische ingrepen volgens vastgestelde medische richtlijnen. Bij een controle van 3 maanden na de operatie zullen parodontale en cariologische klinische gegevens samen met lokale en systemische moleculaire gegevens van elke patiënt worden verkregen. De follow-upcontroles na 12 en 18 maanden zullen een complete set gegevensverzameling bevatten, inclusief medische, tandheelkundige en moleculaire parameters.

Behandeling. Alle patiënten ondergaan een grondige systematische opwerking. Het eerste gesprek wordt afgenomen door een getrainde verpleegkundige. Gegevens over sociale en beroepssituatie, sociaal netwerk, dagelijkse activiteitsniveaus, gewichtsgeschiedenis, persoonlijke hulpbronnen en belemmeringen om duurzaam gewichtsverlies te bereiken, worden verzameld. Het tweede consult zal worden gedaan door een arts, gericht op het identificeren en optimaliseren van medische en psychiatrische stoornissen. Het derde interview wordt afgenomen door een klinisch voedingsdeskundige om de eetgewoonten te beoordelen. Indien nodig wordt de patiënt ook beoordeeld door een fysiotherapeut, psycholoog en/of doorverwezen voor nader onderzoek op de afdeling respiratoire, cardiale en orthopedische afdeling. De work-up wordt afgesloten in een laatste multidisciplinaire bijeenkomst met een concreet geïndividualiseerd plan over hoe duurzaam gewichtsverlies kan worden bereikt.

Niet-chirurgische groep. In deze groep krijgen geïncludeerde patiënten een gestandaardiseerd programma aangeboden dat bestaat uit individuele consulten door een getrainde verpleegkundige om de 3 maanden gedurende 2 jaar. Bovendien zullen ze deelnemen aan een levensstijlcursus met 13 groepssessies gericht op gezonde voeding en beweging op basis van de aanbevelingen van het Noorse directoraat voor gezondheid. Andere therapeutische opties omvatten farmacotherapie om gewicht te verminderen (GLP1-analogen of naltrekson/bupropion) evenals behandeling van comorbiditeiten (diabetes mellitus, hypertensie, dyslipidemie, slaapapneu, enz.).

Chirurgie groep. Na het voltooien van de systematische opwerking en de levensstijlcursus, zullen in aanmerking komende proefpersonen bariatrische chirurgie aangeboden krijgen. De chirurgische ingreep wordt gekozen naar goeddunken van de chirurg, rekening houdend met het streefgewicht, comorbiditeit, risico op complicaties, het vermogen van de patiënt om met bijwerkingen en complicaties om te gaan, en de motivatie van de patiënt. Over het algemeen heeft sleeve-gastrectomie een lagere incidentie van ernstige bijwerkingen in vergelijking met een gastric-bypass (Roux-en-Y-gastric-bypass) of mini-bypass, maar is het minder effectief in termen van gewichtsverlies en verbetering van aan obesitas gerelateerde comorbiditeiten. Na de operatie worden patiënten gevolgd op de polikliniek 2, 12, 24 maanden en 5 en 10 jaar postoperatief.

Parodontale diagnose. Parodontitis wordt gediagnosticeerd aan de hand van de criteria van de World Workshop on the Classification of Parodontal and Peri-implant Diseases and Conditions.

Rookstatus. De rookstatus wordt geregistreerd als huidige, voormalige of nooit-roker. Zelfgerapporteerde rookervaring wordt berekend in verpakkingsjaren; het aantal dagelijks gerookte sigaretten vermenigvuldigd met het aantal jaren gedeeld door 20 (een standaardpakje sigaretten). Bovendien zal de rookstatus objectief worden gevalideerd door cotininegehalten in serum te meten.

Geneeskundig onderzoek. Gegevens over huidige medicatie, medische geschiedenis in het verleden inclusief cardiovasculaire gebeurtenissen, arteriële hypertensie, BMI, taille-tot-heup ratio (WHR) en rookgewoonten zullen worden verzameld. Geglyceerd hemoglobine (HbA1c) zal worden gemeten met standaard laboratoriummethoden, terwijl hooggevoelig C-reactief proteïne (CRP) in serum zal worden bepaald door middel van deeltjesversterkte immuunnefelometrie (hsCRP-kit, Dade Behring, Eschborn, Duitsland).

Orale röntgenfoto's en klinisch parodontaal en cariologisch onderzoek. Voorafgaand aan het klinisch onderzoek wordt een reeks intraorale röntgenfoto's van de volledige mond gemaakt. De volgende parodontale parameters worden bij aanvang en na 3, 12 en 18 maanden geregistreerd: PD als de afstand in mm van de gingivale rand tot de waarschijnlijke basis van de pocket op zes plaatsen; CAL als de afstand in mm van de cementoenamel junction (CEJ) tot de waarschijnlijke basis van de pocket op zes locaties (PCP, UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, VS); scores voor tandplak in de volledige mond geregistreerd als het percentage tandoppervlakken met zichtbare plaque op de mesiale, distale, buccale en linguale oppervlakken na kleuring met onthullende oplossing; volledige mondbloeding bij sonderen (BoP) als de aanwezigheid van bloeden na zacht sonderen.

Een cariologisch onderzoek van de volledige mond, inclusief tandcariës en tanderosie, zal worden uitgevoerd voor de niet-chirurgische en chirurgische groep bij baseline en 12 en 18 maanden na bariatrische chirurgie (overeenkomende tijdstippen voor beide groepen). Dit omvat röntgenfoto's (bitewings), intraorale foto's en gipsmodellen gemaakt van tandafdrukken. In combinatie met gevestigde indexen zullen deze gegevens betrouwbare metingen van de cariologische ziektestatus opleveren.

Gingivale creviculaire vloeistofbeoordelingen en speekselanalyse. Monsterplaatsen worden geïsoleerd met wattenrollen, zorgvuldig schoongemaakt voor supragingivale plaque en aan de lucht gedroogd. Een perio-papierstrip wordt dan voorzichtig een tot twee mm in de ingang van de zak geplaatst en gedurende 30 seconden op zijn plaats gelaten. Voor kwantitatieve metingen wordt het perio-papier in de Periotron 8000® (Oraflow Inc, Smithtown, NY, VS) gestoken, een eerder gekalibreerd instrument om het verzamelde vloeistofvolume te meten. Gingivale creviculaire vloeistof (GCF) volume zal worden gemeten bij baseline en na 3, 12 en 18 maanden. De strips worden onmiddellijk in aparte en droge microbuisjes geplaatst, gelabeld en bewaard bij 80°C tot verdere analyse.

Ongestimuleerde speekselmonsters (5 ml) worden tussen 8.00 en 10.00 uur bij elke patiënt verzameld. De patiënten spoelen hun mond 5 minuten voor het verzamelen van monsters met water. Het eerste speeksel wordt weggegooid om te voorkomen dat voedsel en andere stoffen die het monster kunnen besmetten de resultaten van de biochemische analyses verstoren. De patiënten zullen ook worden geïnstrueerd om 60 minuten voor het verzamelen van monsters niet te poetsen en niet te eten of te drinken.

Bovendien wordt de pH van zowel niet-gestimuleerde als paraffine-gestimuleerde speekselmonsters gemeten en wordt een klein deel van het gestimuleerde speeksel gebruikt om de buffercapaciteit te bepalen. Speekselmonsters en kwalitatieve en kwantitatieve analyses zullen worden uitgevoerd bij baseline en bij follow-ups na 3, 12 en 18 maanden voor beide groepen.

Vragenlijst. Bij aanvang zal een vragenlijst met 27 meerkeuzevragen onder de deelnemers worden uitgedeeld.

Statistische analyse. De sociodemografische gegevens van de patiënten zullen worden beschreven aan de hand van beschrijvende statistiek. Leeftijd, BMI, medische en orale parameters en de hoeveelheid geanalyseerde lokale en systemische biomarkers zullen worden uitgedrukt als mediaan en interkwartielbereik (IQR). Voor de cross-sectionele analyse zullen lineaire regressiemodellen en logistische regressiemodellen worden gebruikt om te corrigeren voor mogelijke verstorende factoren. Voor analyse van verschillen in de tijd tussen groepen (bijv. geopereerde versus niet-geopereerde patiënten) zullen gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen (lineaire en logistieke modellen) worden uitgevoerd, waarbij wordt gecorrigeerd voor mogelijke verstorende factoren. Bovendien zullen, als causale benadering, homogene groepen worden vergeleken met behulp van propensity-matched steekproeven. De standaardbenadering met behulp van regressiemodellen en de propensityscore-matching zullen bovendien worden vergeleken met analyse met behulp van inverse-probabiliteitsgewogen modellen. Verschillen en veranderingen worden als significant beschouwd bij een tweezijdige p-waarde < 0,05.