Otyłość i choroby jamy ustnej u dorosłych pacjentów (ObOd)

Zarządzanie i leczenie otyłości jest opisane w wytycznych klinicznych Amerykańskiego Stowarzyszenia Endokrynologów Klinicznych/Amerykańskiego Kolegium Endocrynologii (AACE/ACE), Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Otyłością (EASO) i innych. Podstawą są programy modyfikacji stylu życia, mające na celu ograniczenie spożycia energii i zwiększenie aktywności fizycznej, często określanej mianem leczenia zachowawczego. W ostatnich latach, w miarę pojawiania się skutecznych leków, coraz częściej stosuje się postępowanie farmakologiczne w celu osiągnięcia utraty wagi. Leczenie zachowawcze na ogół ma na celu wywołanie długoterminowej utraty wagi o 5-10%. Leczenie otyłości ma szersze cele niż sama utrata masy ciała, obejmując również leczenie chorób współistniejących związanych z otyłością, takich jak cukrzyca, nadciśnienie, dyslipidemia i obturacyjny bezdech senny, a ostatecznym celem jest poprawa jakości życia, zdolności do pracy i zmniejszenie śmiertelności.

Chirurgia bariatryczna jest uważana za skuteczną i bezpieczną interwencję w leczeniu otyłości. Zgodnie z międzynarodowym konsensusem operacja przewodu pokarmowego może być zalecana pacjentom ze skrajną otyłością (BMI ≥ 40 kg/m2), jak również z BMI ≥ 35 kg/m2 i istotnymi chorobami współistniejącymi. Zabiegi chirurgiczne są zwykle wykonywane laparoskopowo i obejmują rękawową resekcję żołądka, pomost żołądkowy metodą Roux-en-Y oraz odprowadzenie żółciowo-trzustkowe z przełącznikiem dwunastniczym.

Korzyści z operacji bariatrycznych obejmują znaczną utratę masy ciała, poprawę i remisję chorób współistniejących związanych z otyłością, takich jak cukrzyca typu 2, hiperlipidemia, nadciśnienie, choroby układu krążenia, obturacyjny bezdech senny, lęk, depresja i poprawa jakości życia. Jako potencjalne działania niepożądane zgłaszano występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego i wymiotów w połączeniu ze zwiększonym spożyciem pokarmów i napojów. Wszystkie te działania niepożądane są uważane za czynniki ryzyka wystąpienia próchnicy i erozji zębów, które mogą prowadzić do pogorszenia funkcji i bólu. Zgłasza się również, że zapalenie przyzębia występuje częściej u osób, które przeszły operację bariatryczną, prawdopodobnie w związku z niedoborem żywieniowym wtórnym do operacji.

Zapalenie przyzębia jest szeroko rozpowszechnioną, przewlekłą, zapalną chorobą tkanek dziąseł i kości wyrostka zębodołowego, wywoływaną przez biofilmy jamy ustnej. Od 2010 roku zapalenie przyzębia jest wymieniane jako szósta najbardziej rozpowszechniona choroba przewlekła na świecie. Wysoką częstość występowania umiarkowanego/ciężkiego zapalenia przyzębia można przypisać wielu czynnikom, takim jak styl życia, genetyka i opieka medyczna. Aktualny stan wiedzy uznaje tkankę tłuszczową za narząd endokrynny, w którym adipocyty odgrywają ważną rolę jako modulatory stanu zapalnego, wytwarzając cytokiny przeciwzapalne i prozapalne regulujące stany zapalne jamy ustnej i ogólnoustrojowe. U osób otyłych brak równowagi może skutkować zwiększoną ekspresją adipokin prozapalnych i redukcją przeciwzapalnych, prowadząc do powstania przewlekłego stanu zapalnego.

Dostępne dane na temat otyłości i chorób jamy ustnej, a także wpływu interwencji niechirurgicznych i chirurgicznych na zdrowie jamy ustnej są skąpe, a w kilku raportach opublikowano sprzeczne i niespójne wyniki. Głównymi celami niniejszego projektu badawczego jest zbadanie związku między otyłością a chorobami jamy ustnej oraz ocena, w jaki sposób zmiany masy ciała po interwencjach niechirurgicznych i chirurgicznych mogą wpływać na stan zdrowia próchnicy i przyzębia.

Protokoły i testy wstępne. To badanie kohortowe obejmie pacjentów wymagających leczenia otyłości w Szpitalu Uniwersyteckim Haukeland w Bergen w Norwegii. Protokół badania i świadoma zgoda, zgodnie z Deklaracją Helsińską z 1975 r., wersja 2008, zostały przedłożone Komisji Etyki Badań Medycznych Uniwersytetu w Bergen, Norwegia (nr referencyjny 152810). Każdy pacjent przeczyta i podpisze świadomą zgodę przed włączeniem do badania.

Przedmioty studiów. Pacjenci kierowani do Ośrodka Otyłości w Szpitalu Uniwersyteckim Haukeland będą poddawani kolejno badaniom kwalifikacyjnym od stycznia 2021 r. do grudnia 2021 r. Czterystu pacjentów zostanie zaproszonych do udziału w tym prospektywnym badaniu kohortowym. Na początku szczegółowe dane medyczne i ustne będą uzyskiwane z formularzy zdrowotnych, kwestionariuszy, badań klinicznych (w tym rejestracji wagi i wzrostu) oraz poprzez konsultacje z zespołem opieki nad pacjentem. Po wyjściowym badaniu/rejestracji pacjenci zostaną przydzieleni do interwencji niechirurgicznych lub chirurgicznych zgodnie z ustalonymi wytycznymi medycznymi. W 3-miesięcznej kontroli po zabiegu od każdego pacjenta zostaną uzyskane dane kliniczne periodontologiczne i kariologiczne wraz z lokalnymi i ogólnoustrojowymi danymi molekularnymi. Kontrole kontrolne po 12 i 18 miesiącach będą zawierały pełny zestaw danych, w tym parametry medyczne, dentystyczne i molekularne.

Leczenie. Wszyscy pacjenci zostaną poddani dokładnemu systematycznemu badaniu. Pierwszy wywiad przeprowadzi przeszkolona pielęgniarka. Zbierane będą dane dotyczące sytuacji społecznej i zawodowej, sieci społecznościowej, codziennych poziomów aktywności, historii wagi, zasobów osobistych i barier w osiągnięciu trwałej utraty wagi. Druga konsultacja zostanie przeprowadzona przez lekarza, koncentrując się na identyfikacji i optymalizacji zaburzeń medycznych i psychiatrycznych. Trzeci wywiad zostanie przeprowadzony przez dietetyka klinicznego w celu oceny nawyków żywieniowych. W razie potrzeby pacjent zostanie również oceniony przez fizjoterapeutę, psychologa i/lub skierowany na dalsze badania na oddziałach oddechowym, kardiologicznym i ortopedycznym. Praca kończy się końcowym multidyscyplinarnym spotkaniem z konkretnym, indywidualnym planem, w jaki sposób można osiągnąć trwałą utratę wagi.

Grupa niechirurgiczna. W tej grupie pacjentom włączonym do badania zostanie zaproponowany wystandaryzowany program składający się z indywidualnych konsultacji przez przeszkoloną pielęgniarkę co 3 miesiące przez okres 2 lat. Ponadto wezmą udział w kursie stylu życia z 13 sesjami grupowymi poświęconymi zdrowemu odżywianiu i aktywności w oparciu o zalecenia Norweskiego Dyrektoriatu ds. Zdrowia. Inne opcje terapeutyczne obejmują farmakoterapię w celu zmniejszenia masy ciała (analogi GLP1 lub naltrekson/bupropion) oraz leczenie chorób współistniejących (cukrzyca, nadciśnienie, dyslipidemia, bezdech senny itp.).

Grupa chirurgiczna. Po ukończeniu systematycznej rozbudowy i kursu stylu życia kwalifikującym się osobom zostanie zaproponowana operacja bariatryczna. Wybór procedury chirurgicznej zostanie wybrany według uznania chirurga z uwzględnieniem docelowej masy ciała, chorób współistniejących, ryzyka powikłań, zdolności pacjenta do radzenia sobie z działaniami niepożądanymi i powikłaniami oraz motywacji pacjenta. Ogólnie rzecz biorąc, rękawowa resekcja żołądka wiąże się z mniejszą częstością występowania poważnych działań niepożądanych w porównaniu z pomostowaniem żołądka (pomostem żołądkowym Roux-en-Y) lub mini-pomostem żołądkowym, ale jest mniej skuteczna pod względem utraty wagi i złagodzenia chorób współistniejących związanych z otyłością. Po operacji pacjenci będą pod opieką ambulatoryjną po 2, 12, 24 miesiącach oraz 5 i 10 lat po operacji.

Diagnostyka periodontologiczna. Zapalenie przyzębia będzie diagnozowane przy użyciu kryteriów Światowych Warsztatów Klasyfikacji Chorób i Schorzeń Przyzębia i Periimplantów.

Stan palenia. Status palenia zostanie zarejestrowany jako obecny, były lub nigdy niepalący. Zgłaszane przez siebie doświadczenie w paleniu będzie obliczane w paczkach; liczba papierosów wypalanych dziennie pomnożona przez liczbę lat podzielona przez 20 (standardowa paczka papierosów). Ponadto status palenia zostanie obiektywnie zweryfikowany poprzez pomiar poziomu kotyniny w surowicy.

Badanie lekarskie. Gromadzone będą dane na temat aktualnie przyjmowanych leków, przeszłej historii medycznej, w tym zdarzeń sercowo-naczyniowych, nadciśnienia tętniczego, BMI, stosunku talii do bioder (WHR) i nawyku palenia. Stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) będzie mierzone standardowymi metodami laboratoryjnymi, podczas gdy wysokoczułe białko C-reaktywne (CRP) będzie oznaczane w surowicy za pomocą immunonefelometrii wzmocnionej cząstkami (zestaw hsCRP, Dade Behring, Eschborn, Niemcy).

Zdjęcia RTG jamy ustnej oraz kliniczne badania periodontologiczne i kariologiczne. Przed badaniem klinicznym zostanie wykonana seria zdjęć rentgenowskich całej jamy ustnej. Następujące parametry periodontologiczne będą rejestrowane na linii podstawowej oraz po 3, 12 i 18 miesiącach: PD jako odległość w mm od brzegu dziąsła do prawdopodobnej podstawy kieszonki w sześciu miejscach; CAL jako odległość w mm od połączenia cementowo-szkliwnego (CEJ) do prawdopodobnej podstawy kieszonki w sześciu miejscach (PCP, UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA); wyniki płytki nazębnej w całej jamie ustnej zapisane jako procent powierzchni zębów z widoczną płytką na powierzchni mezjalnej, dystalnej, policzkowej i językowej po wybarwieniu roztworem ujawniającym; pełne krwawienie z jamy ustnej podczas sondowania (BoP) jako obecność krwawienia po delikatnym sondowaniu.

Pełne badanie kariologiczne jamy ustnej, obejmujące próchnicę i erozję zębów, zostanie przeprowadzone w grupie niechirurgicznej i chirurgicznej na początku badania oraz 12 i 18 miesięcy po operacji bariatrycznej (dopasowane punkty czasowe dla obu grup). Obejmuje to zdjęcia rentgenowskie (zgryzowe), zdjęcia wewnątrzustne i modele odlewów wykonane z wycisków zębów. W połączeniu z ustalonymi wskaźnikami dane te zapewnią wiarygodne pomiary stanu choroby kariologicznej.

Ocena płynu dziąsłowego i analiza śliny. Miejsca pobierania próbek zostaną odizolowane za pomocą bawełnianych rolek, dokładnie oczyszczone pod kątem płytki nazębnej naddziąsłowej i wysuszone na powietrzu. Pasek papieru perio zostanie następnie delikatnie umieszczony jeden do dwóch mm w wejściu do kieszonki i pozostawiony na miejscu na 30 sekund. Do pomiarów ilościowych papier perionowy zostanie włożony do Periotron 8000® (Oraflow Inc, Smithtown, NY, USA), wcześniej skalibrowanego instrumentu do pomiaru objętości zebranego płynu. Objętość płynu dziąsłowego (GCF) będzie mierzona na początku badania oraz po 3, 12 i 18 miesiącach. Paski zostaną natychmiast włożone do osobnych i suchych mikroprobówek, oznakowane i przechowywane w temperaturze 80°C do czasu dalszej analizy.

Próbki śliny niestymulowanej (5 ml) będą pobierane od każdego pacjenta w godzinach od 8:00 do 10:00. Pacjenci będą płukać usta wodą 5 minut przed pobraniem próbki. Pierwsze odkrztuszanie śliny zostanie odrzucone, aby uniknąć jedzenia i wszelkich innych substancji, które mogłyby zanieczyścić próbkę i zakłócić wyniki analiz biochemicznych. Pacjenci zostaną również poinstruowani, aby powstrzymali się od mycia zębów oraz jedzenia i picia na 60 minut przed pobraniem próbki.

Ponadto zostanie zmierzone pH zarówno próbek śliny niestymulowanej, jak i stymulowanej parafiną, a niewielka porcja śliny stymulowanej zostanie wykorzystana do określenia pojemności buforowej. Pobieranie próbek śliny oraz analizy jakościowe i ilościowe zostaną przeprowadzone na początku badania oraz po 3, 12 i 18 miesiącach dla obu grup.

Kwestionariusz. Na początku uczestnicy otrzymają kwestionariusz zawierający 27 pytań wielokrotnego wyboru.

Analiza statystyczna. Dane socjodemograficzne pacjentów zostaną opisane za pomocą statystyki opisowej. Wiek, BMI, parametry medyczne i ustne oraz ilość analizowanych lokalnych i ogólnoustrojowych biomarkerów zostaną wyrażone jako mediana i rozstęp międzykwartylowy (IQR). Do analizy przekrojowej zostaną wykorzystane modele regresji liniowej i modele regresji logistycznej w celu dostosowania do potencjalnych czynników zakłócających. Do analizy różnic w czasie między grupami (np. pacjentów operowanych w porównaniu z pacjentami nieoperowanymi) zostaną przeprowadzone uogólnione równania szacunkowe (modele liniowe i logistyczne), uwzględniające potencjalne czynniki zakłócające. Ponadto, jako podejście przyczynowe, grupy jednorodne zostaną porównane przy użyciu próbek o dopasowanej skłonności. Standardowe podejście wykorzystujące modele regresji i dopasowywanie wyniku skłonności zostanie ponadto porównane z analizą wykorzystującą modele ważone odwrotnym prawdopodobieństwem. Różnice i zmiany będą uważane za istotne przy dwustronnej wartości p < 0,05.