Ожирение и заболевания полости рта у взрослых пациентов (ObOd)

Ведение и лечение ожирения изложены в клинических руководствах Американской ассоциации клинических эндокринологов/Американского колледжа эндокринологов (AACE/ACE), Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO) и других. Краеугольным камнем являются программы изменения образа жизни, направленные на снижение потребления энергии и повышение физической активности, которые часто называют консервативным лечением. В последние годы фармакологическая терапия для снижения веса все чаще используется по мере того, как становятся доступными эффективные лекарственные средства. Консервативное лечение обычно направлено на долгосрочную потерю веса на 5-10%. Лечение ожирения преследует более широкие цели, чем просто потеря веса, и включает также лечение связанных с ожирением сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертония, дислипидемия и обструктивное апноэ во сне, с конечными целями улучшения качества жизни, работоспособности и снижения смертности.

Бариатрическая хирургия считается эффективным и безопасным методом лечения ожирения. В соответствии с международным консенсусом хирургия желудочно-кишечного тракта может быть рекомендована пациентам с экстремальным ожирением (ИМТ ≥ 40 кг/м2), а также пациентам с ИМТ ≥ 35 кг/м2 и серьезными сопутствующими заболеваниями. Хирургические процедуры обычно выполняются лапароскопически и включают рукавную гастрэктомию, желудочное шунтирование по Ру и билиопанкреатическое отведение с переключением двенадцатиперстной кишки.

Преимущества бариатрических операций включают значительную потерю веса, улучшение и ремиссию сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, таких как диабет 2 типа, гиперлипидемия, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, обструктивное апноэ во сне, тревога, депрессия и улучшение качества жизни. В качестве потенциальных побочных эффектов сообщалось о гастроэзофагеальном рефлюксе и рвоте в дополнение к увеличению потребления пищи и напитков. Все эти побочные эффекты считаются факторами риска возникновения кариеса и эрозии зубов, что может привести к снижению функции и боли. Сообщается также, что периодонтит чаще встречается у лиц, перенесших бариатрическую операцию, что, вероятно, связано с дефицитом питательных веществ, вторичным по отношению к операции.

Пародонтит — широко распространенное хроническое воспалительное заболевание тканей десны и альвеолярного отростка, провоцируемое биопленками полости рта. С 2010 года пародонтит считается шестым по распространенности хроническим заболеванием в мире. Высокая распространенность пародонтита средней/тяжелой степени может быть связана с множеством факторов, таких как образ жизни, генетика и медицинское обслуживание. Современные знания признают жировую ткань эндокринным органом, в котором адипоциты играют важную роль в качестве модуляторов воспаления, продуцируя противовоспалительные и провоспалительные цитокины, которые регулируют пероральное и системное воспаление. У лиц с ожирением дисбаланс может привести к повышенной экспрессии провоспалительных и снижению противовоспалительных адипокинов, что приводит к установлению хронического воспалительного статуса.

Доступные данные об ожирении и заболеваниях полости рта, а также о влиянии нехирургических и хирургических вмешательств на здоровье полости рта скудны, и в нескольких отчетах опубликованы противоречивые и непоследовательные результаты. Основными задачами настоящего исследовательского проекта являются изучение связи между ожирением и заболеваниями полости рта и оценка того, как изменения веса после нехирургических и хирургических вмешательств могут повлиять на кариологическое состояние и состояние здоровья пародонта.

Протоколы и тесты перед исследованием. В это когортное исследование будут включены пациенты, нуждающиеся в лечении ожирения, в университетской больнице Хаукеланд, Берген, Норвегия. Протокол исследования и информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 г., версия 2008 г., были представлены в Комитет по этике медицинских исследований Бергенского университета, Норвегия (ссылка 152810). Каждый пациент прочитает и подпишет информированное согласие до включения в исследование.

Предметы изучения. Пациенты, направленные в Центр ожирения при университетской больнице Хаукеланд, будут последовательно проходить скрининг на соответствие требованиям с января 2021 года по декабрь 2021 года. Четыреста пациентов будут приглашены для участия в этом проспективном когортном исследовании. На исходном уровне подробные медицинские и оральные данные будут получены из медицинских форм, анкет, клинических обследований (включая регистрацию веса и роста) и путем консультаций с лечащей бригадой пациента. После базового обследования/регистрации пациенты будут распределены либо на нехирургические, либо на хирургические вмешательства в соответствии с установленными медицинскими рекомендациями. Через 3 месяца после операции у каждого пациента будут получены пародонтологические и кариологические клинические данные вместе с локальными и системными молекулярными данными. Последующие контроли через 12 и 18 месяцев будут содержать полный набор данных, включая медицинские, стоматологические и молекулярные параметры.

Уход. Все пациенты проходят тщательное систематическое обследование. Первое собеседование проводит обученная медсестра. Будут собраны данные о социальной и профессиональной ситуации, социальных сетях, уровнях ежедневной активности, истории веса, личных ресурсах и препятствиях для достижения устойчивого снижения веса. Вторая консультация будет проводиться врачом с упором на выявление и оптимизацию медицинских и психических расстройств. Третье интервью будет проведено клиническим диетологом для оценки пищевых привычек. При необходимости пациент также будет обследован физиотерапевтом, психологом и/или будет направлен на дальнейшие исследования в респираторное, кардиологическое и ортопедическое отделения. Работа завершается заключительным междисциплинарным совещанием с конкретным индивидуальным планом того, как должна быть достигнута устойчивая потеря веса.

Нехирургическая группа. В этой группе включенным пациентам будет предложена стандартизированная программа, состоящая из индивидуальных консультаций квалифицированной медицинской сестрой каждые 3 месяца в течение 2 лет. Кроме того, они примут участие в курсе образа жизни с 13 групповыми занятиями, посвященными здоровому питанию и активности на основе рекомендаций Норвежского управления здравоохранения. Другие терапевтические возможности включают фармакотерапию для снижения веса (аналоги GLP1 или налтрексон/бупропион), а также лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, апноэ во сне и др.).

Хирургическая группа. После завершения систематического обследования и курса изменения образа жизни подходящим субъектам будет предложена бариатрическая хирургия. Хирургическая процедура будет выбрана по усмотрению хирурга с учетом целевого веса, сопутствующих заболеваний, риска осложнений, способности пациента справляться с побочными эффектами и осложнениями, а также мотивации пациента. Как правило, рукавная гастрэктомия имеет меньшую частоту тяжелых побочных эффектов по сравнению с шунтированием желудка (шунтирование желудка по Ру) или мини-шунтированием, но менее эффективна с точки зрения потери веса и улучшения сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением. После операции пациенты будут находиться под амбулаторным наблюдением через 2, 12, 24 месяца, а также через 5 и 10 лет после операции.

Пародонтальная диагностика. Пародонтит будет диагностирован с использованием критериев Всемирного семинара по классификации пародонтальных и периимплантационных заболеваний и состояний.

Статус курения. Статус курения будет зарегистрирован как действующий, бывший или никогда не куривший. Самоотчетный стаж курения будет рассчитываться в пачках лет; количество сигарет, выкуриваемых ежедневно, умноженное на количество лет, деленное на 20 (стандартная пачка сигарет). Кроме того, статус курения будет объективно подтвержден измерением уровня котинина в сыворотке.

Медицинский осмотр. Будут собраны данные о текущих лекарствах, истории болезни в прошлом, включая сердечно-сосудистые события, артериальную гипертензию, ИМТ, соотношение талии и бедер (ОТТ) и привычку курить. Гликированный гемоглобин (HbA1c) будет измеряться стандартными лабораторными методами, тогда как высокочувствительный С-реактивный белок (CRP) будет определяться в сыворотке с помощью иммунонефелометрии с усилением частиц (набор hsCRP, Dade Behring, Eschborn, Germany).

Рентгенограммы полости рта, клиническое пародонтологическое и кариологическое обследование. Перед клиническим обследованием будет сделана серия внутриротовых рентгенограмм всего рта. Следующие пародонтальные параметры будут зарегистрированы на исходном уровне и через 3, 12 и 18 месяцев: PD как расстояние в мм от десневого края до предполагаемого основания кармана на шести участках; CAL как расстояние в мм от цементно-эмалевого соединения (CEJ) до вероятного основания кармана в шести точках (PCP, UNC 15, Hu-Friedy, Чикаго, Иллинойс, США); показатели зубного налета во всей полости рта, записанные как процент поверхностей зубов с видимым налетом на мезиальной, дистальной, щечной и язычной поверхностях после окрашивания раствором для выявления; полное ротовое кровотечение при зондировании (BoP) как наличие кровотечения после осторожного зондирования.

Полное кариологическое обследование ротовой полости, включая кариес и эрозию зубов, будет проведено для нехирургической и хирургической группы на исходном уровне, а также через 12 и 18 месяцев после бариатрической операции (временные точки совпадают для обеих групп). Это будет включать рентгенограммы (прикусы), внутриротовые фотографии и модели слепков, сделанные из оттисков зубов. В сочетании с установленными показателями эти данные обеспечат надежную оценку состояния кариеса.

Оценка жидкости десневой борозды и анализ слюны. Участки образцов будут изолированы ватными тампонами, тщательно очищены от наддесневого налета и высушены на воздухе. Затем во вход кармана осторожно помещают полоску перио-бумаги на 1-2 мм и оставляют на 30 секунд. Для количественных измерений перио-бумага будет вставлена ​​в Periotron 8000® (Oraflow Inc, Смиттаун, штат Нью-Йорк, США), предварительно откалиброванный инструмент для измерения объема собранной жидкости. Объем жидкости десневой борозды (GCF) будет измеряться в начале исследования, а также через 3, 12 и 18 месяцев. Полоски будут немедленно помещены в отдельные сухие микропробирки, промаркированы и сохранены при 80°C до дальнейшего анализа.

Нестимулированные образцы слюны (5 мл) будут собираться у каждого пациента с 8:00 до 10:00. Пациенты будут полоскать рот водой за 5 минут до забора образца. Первую мокроту слюны выбрасывают, чтобы избежать попадания пищи и любых других веществ, способных загрязнить образец и повлиять на результаты биохимических анализов. Пациенты также будут проинструктированы воздерживаться от чистки зубов, еды или питья за 60 минут до взятия образца.

Кроме того, будет измеряться рН как нестимулированной, так и стимулированной парафином пробы слюны, а небольшая аликвота стимулированной слюны будет использоваться для определения буферной емкости. Образцы слюны, а также качественный и количественный анализы будут выполняться в начале исследования, а также через 3, 12 и 18 месяцев для обеих групп.

Анкета. На начальном этапе участникам будет роздана анкета, включающая 27 вопросов с несколькими вариантами ответов.

Статистический анализ. Социально-демографические данные пациентов будут описаны с использованием описательной статистики. Возраст, ИМТ, медицинские и оральные параметры, а также количество проанализированных местных и системных биомаркеров будут выражены в виде медианы и межквартильного диапазона (IQR). Для поперечного анализа модели линейной регрессии и модели логистической регрессии будут использоваться для корректировки потенциальных искажающих факторов. Для анализа различий во времени между группами (например, оперированных пациентов по сравнению с неоперированными) будут выполняться обобщенные уравнения оценки (линейные и логистические модели) с поправкой на возможные смешанные факторы. Кроме того, в качестве причинного подхода однородные группы будут сравниваться с использованием выборок, согласованных по склонности. Стандартный подход, использующий регрессионные модели и сопоставление показателей склонности, будет далее сравниваться с анализом, использующим модели с обратным взвешиванием вероятности. Различия и изменения будут считаться значимыми при двустороннем p-значении <0,05.