Obesità e malattie orali nei pazienti adulti (ObOd)

La gestione e il trattamento dell'obesità sono delineati nelle linee guida cliniche dell'American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ACE), dell'Associazione europea per lo studio dell'obesità (EASO) e di altri. La pietra angolare sono i programmi di modifica dello stile di vita che mirano a ridurre l'apporto energetico e aumentare l'attività fisica, spesso indicati come trattamento conservativo. Negli ultimi anni, la gestione farmacologica per ottenere la perdita di peso è sempre più utilizzata man mano che diventano disponibili farmaci efficaci. Il trattamento conservativo mira generalmente a indurre una perdita di peso a lungo termine del 5-10%. Il trattamento dell'obesità ha obiettivi più ampi rispetto alla sola perdita di peso includendo anche il trattamento delle comorbidità correlate all'obesità come il diabete mellito, l'ipertensione, la dislipidemia e l'apnea ostruttiva del sonno con gli obiettivi finali di migliorare la qualità della vita, la capacità lavorativa e ridurre la mortalità.

La chirurgia bariatrica è considerata un intervento efficace e sicuro per il trattamento dell'obesità. Coerentemente con il consenso internazionale, la chirurgia gastrointestinale potrebbe essere raccomandata per i pazienti con obesità estrema (BMI ≥ 40 kg/m2) così come per quelli con BMI ≥ 35 kg/m2 con comorbidità significative. Le procedure chirurgiche vengono solitamente eseguite per via laparoscopica e comprendono gastrectomia a manica, bypass gastrico Roux-en-Y e diversione biliopancreatica con switch duodenale.

I vantaggi degli interventi di chirurgia bariatrica includono una significativa perdita di peso, miglioramento e remissione delle comorbidità correlate all'obesità come diabete di tipo 2, iperlipidemia, ipertensione, malattie cardiovascolari, apnea ostruttiva del sonno, ansia, depressione e miglioramento della qualità della vita. Il reflusso gastroesofageo e il vomito, oltre all'aumento dell'assunzione di cibi e bevande, sono stati segnalati come potenziali effetti collaterali. Tutti questi effetti collaterali sono considerati fattori di rischio per l'insorgenza di carie dentale ed erosione dentale, che possono portare a diminuzione della funzionalità e dolore. La parodontite è anche segnalata per essere più frequente nelle persone sottoposte a chirurgia bariatrica probabilmente correlata a carenza nutrizionale secondaria all'intervento chirurgico.

La parodontite è una malattia infiammatoria cronica diffusa dei tessuti gengivali e dell'osso alveolare innescata dai biofilm orali. Dal 2010, la parodontite è citata come la sesta condizione cronica più diffusa a livello globale. L'elevata prevalenza di parodontite moderata/grave può essere attribuita a molteplici fattori come lo stile di vita, la genetica e le cure mediche. Le conoscenze attuali riconoscono il tessuto adiposo come un organo endocrino in cui gli adipociti svolgono un ruolo importante come modulatori dell'infiammazione, producendo citochine antinfiammatorie e proinfiammatorie che regolano l'infiammazione orale e sistemica. Negli individui obesi, uno squilibrio può comportare un'aumentata espressione di adipochine pro-infiammatorie e una riduzione delle adipochine antinfiammatorie, portando all'instaurarsi di uno stato infiammatorio cronico.

I dati disponibili sull'obesità e le malattie orali, nonché l'influenza degli interventi non chirurgici e chirurgici sulla salute orale sono scarsi e diversi rapporti hanno pubblicato risultati contrastanti e incoerenti. Gli obiettivi principali del presente progetto di ricerca sono esplorare l'associazione tra obesità e malattie orali e valutare come le variazioni di peso a seguito di interventi non chirurgici e chirurgici possano influenzare lo stato di salute cariologico e parodontale.

Protocolli e test pre-studio. Questo studio di coorte arruolerà pazienti che necessitano di terapia per l'obesità presso l'Haukeland University Hospital, Bergen, Norvegia. Il protocollo di studio e il consenso informato, seguendo la Dichiarazione di Helsinki del 1975, versione 2008, è stato presentato al Comitato etico della ricerca medica, Università di Bergen, Norvegia (riferimento 152810). Ogni paziente leggerà e firmerà il consenso informato prima dell'inclusione nello studio.

Materie di studio. I pazienti indirizzati all'Obesity Center dell'Haukeland University Hospital saranno sottoposti a screening consecutivo per l'idoneità da gennaio 2021 a dicembre 2021. Quattrocento pazienti saranno invitati a partecipare a questo studio prospettico di coorte. Al basale, i dati medici e orali dettagliati saranno ottenuti da moduli sanitari, questionari, esami clinici (comprese le registrazioni di peso e altezza) e consultando il team di assistenza del paziente. Dopo l'esame/registrazione di riferimento, i pazienti verranno assegnati a interventi non chirurgici o chirurgici secondo le linee guida mediche stabilite. A 3 mesi di controllo post-chirurgico, da ogni paziente saranno ottenuti dati clinici parodontali e cariologici insieme a dati molecolari locali e sistemici. I controlli di follow-up a 12 e 18 mesi conterranno una serie completa di raccolta dati inclusi parametri medici, dentistici e molecolari.

Trattamento. Tutti i pazienti saranno sottoposti a un approfondito work-up sistematico. Il primo colloquio sarà condotto da un'infermiera qualificata. Verranno raccolti dati riguardanti la situazione sociale e occupazionale, la rete sociale, i livelli di attività quotidiana, la cronologia del peso, le risorse personali e gli ostacoli per ottenere una perdita di peso sostenuta. La seconda consultazione sarà effettuata da un medico, concentrandosi sull'identificazione e l'ottimizzazione dei disturbi medici e psichiatrici. Il terzo colloquio sarà effettuato dal nutrizionista clinico per valutare le abitudini alimentari. Se necessario, il paziente sarà anche valutato da un fisioterapista, psicologo e/o indirizzato ad ulteriori accertamenti presso i reparti respiratori, cardiaci e ortopedici. Il work-up si conclude in un incontro multidisciplinare finale con un piano personalizzato concreto su come ottenere una perdita di peso sostenuta.

Gruppo non chirurgico. In questo gruppo, ai pazienti inclusi verrà offerto un programma standardizzato composto da consultazioni individuali da parte di un'infermiera qualificata ogni 3 mesi per 2 anni. Inoltre, parteciperanno a un corso sullo stile di vita con 13 sessioni di gruppo incentrate su una dieta sana e attività basate sulle raccomandazioni della Direzione norvegese della salute. Altre opzioni terapeutiche includono la farmacoterapia per ridurre il peso (analoghi del GLP1 o naltrekson/bupropione) così come il trattamento delle comorbilità (diabete mellito, ipertensione, dislipidemia, apnee notturne, ecc.).

Gruppo Chirurgia. Dopo aver completato il work-up sistematico e il corso sullo stile di vita, ai soggetti idonei verrà offerta la chirurgia bariatrica. La procedura chirurgica sarà scelta a discrezione del chirurgo tenendo in considerazione il peso target, le comorbilità, il rischio di complicanze, la capacità del paziente di far fronte agli effetti collaterali e alle complicanze e la motivazione del paziente. In generale, la gastrectomia a manica ha una minore incidenza di effetti collaterali gravi rispetto al bypass gastrico (bypass gastrico Roux-en-Y) o al mini-bypass, ma è meno efficace in termini di perdita di peso e miglioramento delle comorbidità correlate all'obesità. Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti saranno seguiti presso la clinica ambulatoriale 2, 12, 24 mesi e 5 e 10 anni dopo l'intervento.

Diagnosi parodontale. La parodontite sarà diagnosticata utilizzando i criteri del World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions.

Stato di fumo. Lo stato di fumatore verrà registrato come fumatore attuale, ex o mai fumatore. L'esperienza di fumo autodichiarata sarà calcolata in pacchetti anni; il numero di sigarette fumate giornalmente moltiplicato per il numero di anni diviso per 20 (un pacchetto standard di sigarette). Inoltre, lo stato di fumo sarà convalidato oggettivamente misurando i livelli di cotinina nel siero.

Visita medica. Verranno raccolti dati sui farmaci attuali, sulla storia medica passata inclusi eventi cardiovascolari, ipertensione arteriosa, BMI, rapporto vita-fianchi (WHR) e abitudine al fumo. L'emoglobina glicata (HbA1c) sarà misurata con metodi di laboratorio standard, mentre la proteina C reattiva ad alta sensibilità (CRP) sarà determinata nel siero mediante immunonefelometria con particelle (hsCRP kit, Dade Behring, Eschborn, Germania).

Radiografie del cavo orale, esame clinico parodontale e cariologico. Prima dell'esame clinico, verrà eseguita una serie di radiografie intraorali dell'intera bocca. I seguenti parametri parodontali saranno registrati al basale ea 3, 12 e 18 mesi: PD come distanza in mm dal margine gengivale alla probabile base della tasca in sei siti; CAL come distanza in mm dalla giunzione amelocementizia (CEJ) alla probabile base della tasca in sei siti (PCP, UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA); punteggi della placca dentale a bocca piena registrati come percentuale di superfici dentali con placca visibile sulle superfici mesiale, distale, buccale e linguale dopo colorazione con soluzione rivelante; sanguinamento dalla bocca piena al sondaggio (BoP) come presenza di sanguinamento dopo un sondaggio delicato.

Verrà eseguito un esame cariologico della bocca completa, inclusa la carie dentale e l'erosione dentale per il gruppo non chirurgico e chirurgico al basale ea 12 e 18 mesi dopo la chirurgia bariatrica (punti temporali corrispondenti per entrambi i gruppi). Ciò includerà radiografie (bitewing), foto intraorali e modelli di calchi realizzati da impronte dentali. In combinazione con indici stabiliti, questi dati forniranno misurazioni affidabili dello stato della malattia cariologica.

Valutazioni del fluido crevicolare gengivale e analisi della saliva. I siti campione saranno isolati con rulli di cotone, accuratamente puliti per la placca sopragengivale e asciugati all'aria. Una striscia di carta perio verrà quindi posizionata delicatamente da uno a due mm nell'ingresso della tasca e lasciata in posizione per 30 secondi. Per le misurazioni quantitative, la carta perio sarà inserita nel Periotron 8000® (Oraflow Inc, Smithtown, NY, USA), uno strumento precedentemente calibrato per misurare il volume del fluido raccolto. Il volume del fluido crevicolare gengivale (GCF) sarà misurato al basale ea 3, 12 e 18 mesi. Le strisce verranno immediatamente inserite in microprovette separate e asciutte, etichettate e conservate a 80°C fino a ulteriori analisi.

I campioni salivari non stimolati (5 ml) saranno raccolti da ciascun paziente tra le 8:00 e le 10:00. I pazienti sciacqueranno la bocca con acqua 5 minuti prima della raccolta del campione. La prima espettorazione salivare verrà scartata per evitare che il cibo e qualsiasi altra sostanza in grado di contaminare il campione interferisca con i risultati delle analisi biochimiche. I pazienti saranno inoltre istruiti ad astenersi dal lavarsi i denti e mangiare o bere 60 minuti prima della raccolta del campione.

Inoltre, sarà misurato il pH di entrambi i campioni di saliva non stimolata e stimolata con paraffina, e una piccola aliquota della saliva stimolata sarà utilizzata per determinare la capacità tampone. I campionamenti della saliva e le analisi qualitative e quantitative saranno eseguiti al basale e ai follow-up a 3, 12 e 18 mesi per entrambi i gruppi.

Questionario. Al basale, ai partecipanti verrà distribuito un questionario comprendente 27 domande a scelta multipla.

Analisi statistica. I dati sociodemografici dei pazienti saranno descritti utilizzando statistiche descrittive. L'età, il BMI, i parametri medici e orali e la quantità di biomarcatori locali e sistemici analizzati saranno espressi come mediana e intervallo interquartile (IQR). Per l'analisi trasversale, verranno utilizzati modelli di regressione lineare e modelli di regressione logistica per correggere potenziali fattori di confusione. Per l'analisi delle differenze nel tempo tra i gruppi (ad es. pazienti operati rispetto a pazienti non operati) verranno eseguite equazioni di stima generalizzate (modelli lineari e logistici), aggiustando per potenziali fattori confondenti. Inoltre, come approccio causale, i gruppi omogenei saranno confrontati utilizzando campioni abbinati per propensione. L'approccio standard che utilizza modelli di regressione e il propensity score matching sarà inoltre confrontato con l'analisi utilizzando modelli ponderati per la probabilità inversa. Differenze e cambiamenti saranno considerati significativi con un valore p a due code <0,05.