Adipositas und orale Erkrankungen bei erwachsenen Patienten (ObOd)

Das Management und die Behandlung von Adipositas sind in klinischen Leitlinien der American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ACE), der European Association for the Study of Obesity (EASO) und anderen beschrieben. Der Eckpfeiler sind Programme zur Anpassung des Lebensstils, die darauf abzielen, die Energieaufnahme zu reduzieren und die körperliche Aktivität zu steigern, was oft als konservative Behandlung bezeichnet wird. In den letzten Jahren wird zunehmend ein pharmakologisches Management zur Erzielung einer Gewichtsabnahme eingesetzt, da wirksame Arzneimittel verfügbar werden. Die konservative Behandlung zielt im Allgemeinen darauf ab, einen langfristigen Gewichtsverlust von 5-10% zu erreichen. Die Behandlung von Fettleibigkeit hat weitreichendere Ziele als nur die Gewichtsabnahme, indem sie auch die Behandlung von Begleiterkrankungen im Zusammenhang mit Fettleibigkeit wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Dyslipidämie und obstruktiver Schlafapnoe umfasst, mit den ultimativen Zielen, die Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit zu verbessern und die Sterblichkeit zu reduzieren.

Adipositaschirurgie gilt als wirksame und sichere Intervention zur Behandlung von Adipositas. In Übereinstimmung mit internationalem Konsens kann eine Magen-Darm-Operation für Patienten mit extremer Adipositas (BMI ≥ 40 kg/m2) sowie für Patienten mit BMI ≥ 35 kg/m2 mit signifikanten Komorbiditäten empfohlen werden. Die chirurgischen Eingriffe werden in der Regel laparoskopisch durchgeführt und umfassen Schlauchmagenentfernung, Roux-en-Y-Magenbypass und biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch.

Zu den Vorteilen bariatrischer Operationen gehören ein signifikanter Gewichtsverlust, eine Verbesserung und Remission von Begleiterkrankungen im Zusammenhang mit Fettleibigkeit wie Typ-2-Diabetes, Hyperlipidämie, Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, obstruktive Schlafapnoe, Angstzustände, Depressionen und eine verbesserte Lebensqualität. Als mögliche Nebenwirkungen wurden gastroösophagealer Reflux und Erbrechen zusätzlich zu einer erhöhten Aufnahme von Speisen und Getränken berichtet. All diese Nebenwirkungen gelten als Risikofaktoren für das Auftreten von Zahnkaries und Zahnerosion, die zu Funktionseinschränkungen und Schmerzen führen können. Es wird auch berichtet, dass Parodontitis häufiger bei Personen auftritt, die sich einer bariatrischen Operation unterzogen haben, was wahrscheinlich auf einen Ernährungsmangel als Folge der Operation zurückzuführen ist.

Parodontitis ist eine weit verbreitete chronische, entzündliche Erkrankung des Zahnfleischgewebes und des Alveolarknochens, die durch orale Biofilme ausgelöst wird. Parodontitis gilt seit 2010 als die sechsthäufigste chronische Erkrankung weltweit. Die hohe Prävalenz von mittelschwerer/schwerer Parodontitis kann auf mehrere Faktoren wie Lebensstil, Genetik und medizinische Versorgung zurückgeführt werden. Das aktuelle Wissen erkennt Fettgewebe als ein endokrines Organ an, in dem Adipozyten eine wichtige Rolle als Entzündungsmodulatoren spielen, indem sie entzündungshemmende und entzündungsfördernde Zytokine produzieren, die orale und systemische Entzündungen regulieren. Bei fettleibigen Personen kann ein Ungleichgewicht zu einer erhöhten Expression von entzündungsfördernden und einer Verringerung von entzündungshemmenden Adipokinen führen, was zur Etablierung eines chronischen Entzündungsstatus führt.

Verfügbare Daten zu Adipositas und Munderkrankungen sowie zum Einfluss von nicht-chirurgischen und chirurgischen Eingriffen auf die Mundgesundheit sind rar, und mehrere Berichte haben widersprüchliche und widersprüchliche Ergebnisse veröffentlicht. Die Hauptziele des vorliegenden Forschungsprojekts sind die Erforschung des Zusammenhangs zwischen Adipositas und oralen Erkrankungen und die Bewertung, wie sich Gewichtsveränderungen nach nicht-chirurgischen und chirurgischen Eingriffen auf den kariologischen und parodontalen Gesundheitszustand auswirken können.

Protokolle und Tests vor dem Studium. In diese Kohortenstudie werden Patienten aufgenommen, die eine Adipositastherapie am Universitätskrankenhaus Haukeland, Bergen, Norwegen, benötigen. Das Studienprotokoll und die Einverständniserklärung gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975, Version 2008, wurden der Ethikkommission für medizinische Forschung der Universität Bergen, Norwegen (Referenz 152810) vorgelegt. Jeder Patient wird vor der Aufnahme in die Studie die Einverständniserklärung lesen und unterschreiben.

Studienfächer. Patienten, die an das Adipositaszentrum des Haukeland University Hospital überwiesen werden, werden von Januar 2021 bis Dezember 2021 nacheinander auf ihre Eignung hin untersucht. Vierhundert Patienten werden zur Teilnahme an dieser prospektiven Kohortenstudie eingeladen. Zu Studienbeginn werden detaillierte medizinische und mündliche Daten aus Gesundheitsformularen, Fragebögen, klinischen Untersuchungen (einschließlich Gewichts- und Größenregistrierungen) und durch Rücksprache mit dem Pflegeteam des Patienten eingeholt. Nach der Grunduntersuchung/Registrierung werden die Patienten gemäß etablierter medizinischer Richtlinien entweder nicht-chirurgischen oder chirurgischen Eingriffen zugewiesen. Bei der 3-Monats-Kontrolle nach der Operation werden von jedem Patienten parodontale und kariologische klinische Daten zusammen mit lokalen und systemischen molekularen Daten erhoben. Die Nachsorgekontrollen nach 12 und 18 Monaten umfassen eine vollständige Datensammlung einschließlich medizinischer, zahnärztlicher und molekularer Parameter.

Behandlung. Alle Patienten werden einer gründlichen systematischen Aufarbeitung unterzogen. Das Erstgespräch wird von einer ausgebildeten Pflegekraft geführt. Es werden Daten zu sozialer und beruflicher Situation, sozialem Netzwerk, täglichem Aktivitätsniveau, Gewichtshistorie, persönlichen Ressourcen und Hindernissen für eine nachhaltige Gewichtsabnahme erhoben. Die zweite Konsultation wird von einem Arzt durchgeführt, der sich auf die Erkennung und Optimierung medizinischer und psychiatrischer Störungen konzentriert. Das dritte Interview wird von einem klinischen Ernährungsberater durchgeführt, um die Essgewohnheiten zu beurteilen. Bei Bedarf wird der Patient auch von einem Physiotherapeuten, Psychologen untersucht und/oder zu weiteren Untersuchungen in der respiratorischen, kardiologischen und orthopädischen Abteilung überwiesen. Die Aufarbeitung endet in einem multidisziplinären Abschlussgespräch mit einem konkreten individuellen Plan, wie eine nachhaltige Gewichtsabnahme erreicht werden soll.

Nicht-chirurgische Gruppe. In diese Gruppe eingeschlossenen Patienten wird ein standardisiertes Programm angeboten, das aus individuellen Konsultationen durch eine ausgebildete Krankenschwester alle 3 Monate über 2 Jahre besteht. Darüber hinaus werden sie an einem Lifestyle-Kurs mit 13 Gruppensitzungen teilnehmen, die sich auf gesunde Ernährung und Bewegung konzentrieren, basierend auf den Empfehlungen des norwegischen Gesundheitsministeriums. Weitere therapeutische Optionen sind eine medikamentöse Therapie zur Gewichtsreduktion (GLP1-Analoga oder Naltrekson/Bupropion) sowie die Behandlung von Komorbiditäten (Diabetes mellitus, Hypertonie, Dyslipidämie, Schlafapnoe etc.).

Chirurgische Gruppe. Nach Abschluss der systematischen Aufarbeitung und des Lebensstilkurses wird geeigneten Probanden bariatrische Chirurgie angeboten. Das Operationsverfahren wird nach Ermessen des Operateurs unter Berücksichtigung des Zielgewichts, der Komorbiditäten, des Komplikationsrisikos, der Belastbarkeit des Patienten mit Nebenwirkungen und Komplikationen sowie der Motivation des Patienten gewählt. Im Allgemeinen hat die Sleeve-Gastrektomie im Vergleich zum Magenbypass (Roux-en-Y-Magenbypass) oder Minibypass eine geringere Inzidenz schwerer Nebenwirkungen, ist jedoch weniger wirksam in Bezug auf Gewichtsverlust und Linderung von Begleiterkrankungen im Zusammenhang mit Fettleibigkeit. Nach der Operation werden die Patienten 2, 12, 24 Monate sowie 5 und 10 Jahre postoperativ in der Ambulanz nachbeobachtet.

Parodontale Diagnose. Parodontitis wird anhand der Kriterien des World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions diagnostiziert.

Rauchstatus. Der Raucherstatus wird als aktueller, ehemaliger oder nie Raucher registriert. Die selbstberichtete Raucherfahrung wird in Packungsjahren berechnet; die Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten multipliziert mit der Anzahl der Jahre geteilt durch 20 (eine Standardpackung Zigaretten). Darüber hinaus wird der Raucherstatus objektiv validiert, indem der Cotininspiegel im Serum gemessen wird.

Medizinische Untersuchung. Daten über aktuelle Medikamente, Vorgeschichte einschließlich kardiovaskulärer Ereignisse, arterielle Hypertonie, BMI, Hüft-zu-Hüft-Verhältnis (WHR) und Rauchgewohnheiten werden erhoben. Glykiertes Hämoglobin (HbA1c) wird mit Standardlabormethoden gemessen, während hochempfindliches C-reaktives Protein (CRP) im Serum durch partikelverstärkte Immunnephelometrie (hsCRP-Kit, Dade Behring, Eschborn, Deutschland) bestimmt wird.

Orale Röntgenaufnahmen und klinische parodontale und kariologische Untersuchung. Vor der klinischen Untersuchung wird eine vollständige Mundserie von intraoralen Röntgenaufnahmen gemacht. Die folgenden parodontalen Parameter werden zu Studienbeginn und nach 3, 12 und 18 Monaten registriert: PD als Abstand in mm vom Gingivarand zum wahrscheinlichen Taschenboden an sechs Stellen; CAL als Abstand in mm von der Schmelz-Zement-Grenze (CEJ) bis zur wahrscheinlichen Basis der Tasche an sechs Stellen (PCP, UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA); Zahnplaquebewertungen des gesamten Mundes, aufgezeichnet als Prozentsatz der Zahnoberflächen mit sichtbarer Plaque an den mesialen, distalen, bukkalen und lingualen Oberflächen nach dem Anfärben mit der Offenlegungslösung; Full Mouth Bleeding on Sonding (BoP) als Blutung nach sanfter Sondierung.

Eine vollständige kariologische Untersuchung des Mundes, einschließlich Zahnkaries und Zahnerosion, wird für die nicht-chirurgische und die chirurgische Gruppe zu Studienbeginn sowie 12 und 18 Monate nach der bariatrischen Operation (übereinstimmende Zeitpunkte für beide Gruppen) durchgeführt. Dazu gehören Röntgenaufnahmen (Bissflügel), intraorale Fotos und Abgussmodelle aus Zahnabdrücken. In Kombination mit etablierten Indizes werden diese Daten zuverlässige Messungen des kariologischen Krankheitsstatus liefern.

Beurteilung der Zahnfleischtaschenflüssigkeit und Speichelanalyse. Die Probenstellen werden mit Watterollen isoliert, sorgfältig von supragingivaler Plaque gereinigt und luftgetrocknet. Anschließend wird ein Perio-Papierstreifen vorsichtig ein bis zwei mm in den Tascheneingang eingeführt und 30 Sekunden lang dort belassen. Für quantitative Messungen wird das Perio-Papier in das Periotron 8000® (Oraflow Inc, Smithtown, NY, USA) eingeführt, ein zuvor kalibriertes Instrument zur Messung des gesammelten Flüssigkeitsvolumens. Das Volumen der Gingiva-Crevicular-Flüssigkeit (GCF) wird zu Studienbeginn und nach 3, 12 und 18 Monaten gemessen. Die Streifen werden sofort in separate und trockene Mikroröhrchen eingeführt, etikettiert und bis zur weiteren Analyse bei 80 °C gelagert.

Unstimulierte Speichelproben (5 ml) werden von jedem Patienten zwischen 8:00 und 10:00 Uhr gesammelt. Die Patienten spülen ihren Mund 5 Minuten vor der Probenentnahme mit Wasser aus. Der erste Speichelauswurf wird verworfen, um zu vermeiden, dass Lebensmittel und andere Substanzen, die die Probe kontaminieren können, die Ergebnisse der biochemischen Analyse beeinträchtigen. Die Patienten werden außerdem angewiesen, 60 Minuten vor der Probenentnahme auf das Zähneputzen und Essen oder Trinken zu verzichten.

Darüber hinaus wird der pH-Wert sowohl von unstimulierten als auch von Paraffin-stimulierten Speichelproben gemessen, und ein kleines Aliquot des stimulierten Speichels wird verwendet, um die Pufferkapazität zu bestimmen. Speichelproben sowie qualitative und quantitative Analysen werden zu Studienbeginn und bei Nachuntersuchungen nach 3, 12 und 18 Monaten für beide Gruppen durchgeführt.

Fragebogen. Zu Studienbeginn wird ein Fragebogen mit 27 Multiple-Choice-Fragen an die Teilnehmer verteilt.

Statistische Analyse. Die soziodemografischen Daten der Patientinnen und Patienten werden mittels deskriptiver Statistik beschrieben. Alter, BMI, medizinische und orale Parameter und die Menge der analysierten lokalen und systemischen Biomarker werden als Median und Interquartilbereich (IQR) ausgedrückt. Für die Querschnittsanalyse werden lineare Regressionsmodelle und logistische Regressionsmodelle verwendet, um potenzielle Störfaktoren auszugleichen. Zur Analyse von zeitlichen Unterschieden zwischen Gruppen (z. operierte versus nicht operierte Patienten) verallgemeinerte Schätzungsgleichungen (lineare und logistische Modelle) werden durchgeführt, wobei potenzielle Störfaktoren angepasst werden. Darüber hinaus werden als kausaler Ansatz homogene Gruppen mit Propensity Matched Samples verglichen. Der Standardansatz mit Regressionsmodellen und dem Propensity-Score-Matching wird außerdem mit der Analyse mit inversen wahrscheinlichkeitsgewichteten Modellen verglichen. Unterschiede und Änderungen werden bei einem zweiseitigen p-Wert < 0,05 als signifikant angesehen.