TOETVA:n ja perinteisen kilpirauhasen poiston vertailu (TOETVA)

Transoraalisen endoskooppisen kilpirauhasen poiston vestibulaarisen lähestymistavan (TOETVA) käyttö lisääntyy vähitellen viime aikoina. Ei kuitenkaan ole selvää, onko TOETVA todellinen minimaalisesti invasiivinen kilpirauhasen poisto verrattuna avoimeen tavanomaiseen kilpirauhasen poistoon.

Tässä tutkimuksessa pyrimme arvioimaan TOETVA- ja avoimia perinteisiä kilpirauhasen poistotekniikoita leikkauksen jälkeisen tulehdusvasteen, kivun ja potilastyytyväisyyden kannalta.

Tämä ei-satunnaistettu prospektiivinen kliininen tutkimus suoritettiin klinikallamme syyskuun 2019 ja tammikuun 2020 välisenä aikana Sisli Hamidiye Etfalin koulutus- ja tutkimussairaalan eettisen komitean hyväksynnällä (eettisen komitean päivämäärä: 19.3.2019, numero: 2313).

Tutkimuksessa suunniteltiin muodostavan 2 ryhmää, joissa kussakin oli 20 potilasta, jotka suorittivat perinteisen avoimen kilpirauhasen poiston (OTG) (ryhmä 1) tai transoraalisen endoskooppisen kilpirauhasen poiston vestibulaarisen lähestymistavan (TOETVA) (TTG) (ryhmä 2). Kaikille potilaille, jotka suostuivat osallistumaan tutkimukseen, tiedotettiin sekä kirurgisista tekniikoista että komplikaatioista, ja heiltä hankittiin kirjallinen suostumus. Potilaat osallistuivat ryhmään 1 tai ryhmään 2 omien mieltymystensä mukaan.

Tämän tutkimuksen aikana 43 potilaalle tehtiin kilpirauhasen poisto. Potilaat, jotka eivät täyttäneet tutkimuksen kriteerejä, suljettiin pois tutkimuksesta. Näistä potilaista valittiin 43 naispotilasta, jotka olivat kelvollisia tutkimukseen. Näistä potilaista 3 potilasta, jotka muutettiin avoimeen leikkaukseen TTG-ryhmässä, suljettiin pois tutkimuksesta, ja yhteensä 40 potilasta oli mukana tutkimuksessa.

Kaikki leikkaukset suoritti kokenut endokriininen kirurgi.

Perinteinen kilpirauhasen poisto: Kilpirauhastyynyllä tehdyn niskan ja potilaan asennon jälkeen kilpirauhasen poisto ja/tai kaulan keskileikkaus tehtiin käyttämällä 4-6 cm:n kauluksen poikittaista viiltoa. Subplatysmaalinen läppädissektio tehtiin rintalastan loveen asti ja kilpirauhasrustoon ylemmäs, ja hihnalihasten keskilinjan kautta saavutettiin kilpirauhanen. Vagushermoimpulssin vastaanottamisen jälkeen suoritettiin ylemmän navan dissektio IONM:n ohjauksessa. Toistuvien kurkunpäähermojen (RLN) ja ylemmän kurkunpään hermojen ulkoisen haaran (EBSLN:t) tunnistaminen ja seuranta suoritettiin systemaattisesti.

TOETVA: Kaikki potilaat saivat ennen leikkausta klooriheksidiini-suuvettä ja ennen leikkausta suonensisäistä amoksisilliini/klavulaanihappoa annettiin ennaltaehkäisyyn. Orotrakeaalinen intubaatio suoritettiin. Kaulalle annettiin lievä ojennusasento tyynyllä olkapään alle ja potilaat asetettiin 15 astetta Trendelenburg-asentoon. Iho ja suuontelo pyyhittiin povidonijodilla. Keskimmäinen 1,5-2 cm poikittainen viilto tehtiin suun eteisen ensimmäisen vermillionin sisäreunan ja alemman häpyhuulen välisen etäisyyden keskelle. Submucosan ja orbicularis oris -lihaksen perifeeristen säikeiden kautta leuan kärki saavutettiin monopolaarisella sähköpoltolla kahden mentalis-lihaksen välillä syvällä ihonalaisessa kerroksessa. Tästä viillosta 50 cm3 1/500000 adrenaliini-suolaliuosta levitettiin kaulan etuosaan Veress-neulalla. Tästä viillosta luotiin leikkauskenttä leikkaamalla kilpirauhasen rusto Kelly-pihdeillä. Kirurginen kenttä muodostettiin tylppänä dissektiolla subplatysmaalisen alueen viillosta molempiin sternocleidomastoid lihasten (SCM) etureunaan ja alaosan rintalastan loveen tylppä tyyppisellä tunnelianturilla. 30°:n kameralle keskiviillosta syötettiin 10 mm tylppäkärkinen aukko ja toimenpide suoritettiin 6 mmHg C02-paineessa ja 15 l/min C02-virtausnopeudessa. Lisäksi 3-4 silkkiompeleella, jotka asetetaan etukaulan alueelle, iho ripustetaan mekaanisesti ja työskentelyalue on optimaalinen. Pystysuora 5 mm:n viilto tehtiin kulmahampaan sivupuolelta ja vermillion reunasta molemmille puolille, ja luotiin kaksi työkanavaa yhdensuuntaisesti 10 mm:n portin kanssa. Subplatysmaalinen työtila avattiin kokonaan Hook-kauterilla ja Harmonic-veitsellä. Hihnalihakset avattiin keskiviivalla ja leikattiin kilpirauhasen yli. Hihnan lihakset vedettiin sisään transkutaanisella 2/0 silkkiompeleella. Kilpirauhasen kannas on jaettu. Ylempi napa leikattiin, sitä ohjattiin EBSLN-valvontaanturilla ja kilpirauhasen verisuonet erotettiin kilpirauhaskapselista Ultracisionilla. Ylivoimaiset lisäkilpirauhaset tunnistetaan, leikataan ja suojataan. Toistuva kurkunpään hermo tarkasteltiin kurkunpään sisäänkäynnistä ja tuotiin proksimaalisesti. Berryn alue erotettiin läheltä kilpirauhaskapselia RLN:n suojaamiseksi. Huonommat lisäkilpirauhaset on tunnistettu ja suojattu. Kilpirauhanen erotettiin henkitorvesta. Kilpirauhanen asetettiin endopussiin, joka asetettiin 10 mm:n aukon läpi ja uutettiin. Samoja kirurgisia toimenpiteitä sovellettiin vastakkaiseen lohkoon täydellisessä kilpirauhasen poistossa. Verenvuotokontrollin jälkeen RLN (R2) ja vagus (V2) signaalit mitattiin IONM-koettimella ja kirjattiin. Surgicel asetettiin leikkauskentälle. Keskiviiva suljettiin 3/0 polyglaktiinisuuleilla. Yhdelläkään potilaalla ei käytetty viemäriä. Intraoraaliset viillot ommeltiin 4/0 polyglaktiinilla. Leualle laitettiin 24 tunnin painesidos.

Ylemmän navan verisuonet erotettiin kilpirauhaskapselista kaksisuuntaisella polttimella. Kilpirauhasen lohkon lateraalisessa dissektiossa RLN tunnistettiin alueella, jossa se risteää kilpirauhasen alemman valtimon (ITA) kanssa. Sitten RLN leikattiin kokonaan sen sisäänmenoon asti kurkunpään kautta cricopharyngeal lihaksen (CP-lihaksen) alla. Lisäkilpirauhasia säilyttäen ITA-haarat erotettiin kapselista. R2- ja V2-signaalit mitattiin verenvuotokontrollin jälkeen. Surgicel® asetettiin leikkauskentälle ja hihnalihakset lähennettiin uudelleen 3/0 polyglaktiinilla. Ihonalainen kudos ommeltiin erikseen polyglaktiinilla. Iho lähennettiin uudelleen subkutaanisesti polyglaktiinilla.

Tulehdusvaste: Ennen leikkausta, postoperatiivinen 2. tunti, 1. päivä ja 2. päivä CRP (C-reaktiivinen proteiini), WBC (valkosolut), IL-6 (interleukiini 6) tasot mitattiin tulehdusvasteen arvioimiseksi kaikilla potilailla. IL-6:n mittaamiseksi potilailta kerättiin verinäytteitä, sentrifugoitiin ja säilytettiin sitten -80 oC:ssa. Kun kaikki seerumi oli kerätty, ne arvioitiin käyttämällä Human IL-6 ELISA -kittiä. Postoperatiivisen hypoparatyreoosin arvioimiseksi tarkastettiin leikkauksen jälkeiset ensimmäisen päivän kalsium-, fosfori- ja parathormoniarvot. Hypokalsemiapotilaita kontrolloitiin viikoittain ja arvioitiin kliinisesti ja laboratorioarvoilla.

Leikkauksen jälkeinen kipu ja analgesia: Standardina kivun lievityksen suhteen kaikki potilaat saivat ensimmäisenä päivänä 4*1 500 mg parasetamolia suonensisäisesti ja 3*1 100 mg tramadoliHCl:a; 3*1 500 mg parasetamolia laskimoon toisena päivänä leikkauksen jälkeisessä jaksossa.

Potilaiden kivun voimakkuus arvioitiin Visual Analogue Scale (VAS) -pistemäärällä (0 - 10) 2. ja 12. tunti, 1. ja 2. päivä leikkauksen jälkeen. Alahuulen, alaleuan ja niskan alueen kipu arvioitiin erikseen VAS-pisteillä. Potilaat määrittelivät VAS-pisteet merkitsemällä kivun voimakkuuden viivaimeen, joka merkittiin 0:lla kivun puuttumiselle ja 10:ksi vakavimmalle kivun tuntemukselle.

Potilaiden tyytyväisyys arvioitiin leikkauksen jälkeisenä 15. ja 30. päivänä molemmissa ryhmissä. Potilaita pyydettiin arvioimaan ja pisteytämään leikkaus yleisesti ja kosmeettisesti (1: huono ja 4: erittäin hyvä). Lisäksi potilailta kysyttiin, minkä leikkauksen (TOETVA tai perinteinen kilpirauhasen poisto) he haluaisivat, jos he joutuisivat leikkaukseen uudelleen.

Kaikille potilaille ennen leikkausta ja kahden ensimmäisen päivän aikana leikkauksen jälkeinen äänihuulien tutkimus kuituoptisella laryngoskopialla suoritettiin riippumattoman otorinolaryngologin toimesta. Potilaille, joilla oli äänihuulihalvaus, suunniteltiin kontrollitutkimukset 15. päivänä, 1., 2., 4. ja 6. kuukauden kuluttua leikkauksesta.

Potilaiden intraoperatiiviset ja postoperatiiviset komplikaatiot kirjattiin.