Vergleich von TOETVA und konventioneller Thyreoidektomie (TOETVA)

Die Anwendung des transoralen endoskopischen Thyreoidektomie-Vestibular-Ansatzes (TOETVA) nimmt in letzter Zeit allmählich zu. Es ist jedoch nicht klar, ob TOETVA im Vergleich zur offenen konventionellen Thyreoidektomie eine echte minimal-invasive Thyreoidektomie ist.

In dieser Studie wollten wir die TOETVA- und offene konventionelle Thyreoidektomie-Technik in Bezug auf postoperative Entzündungsreaktion, Schmerzen und Patientenzufriedenheit bewerten.

Diese nicht randomisierte prospektive klinische Studie wurde in unserer Klinik zwischen September 2019 und Januar 2020 mit Genehmigung der Ethikkommission des Sisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital (Ethikkommissionsdatum: 19.03.2019, Nummer: 2313) durchgeführt.

In der Studie war geplant, 2 Gruppen mit jeweils 20 Patienten zu bilden, die eine konventionelle offene Thyreoidektomie (OTG) (Gruppe 1) oder einen transoralen endoskopischen Thyreoidektomie-Vestibular-Zugang (TOETVA) (TTG) (Gruppe 2) durchführten. Alle Patienten, die sich bereit erklärten, an der Studie teilzunehmen, wurden sowohl über Operationstechniken als auch über Komplikationen aufgeklärt und ihr schriftliches Einverständnis wurde eingeholt. Die Patienten nahmen je nach ihren eigenen Präferenzen an Gruppe 1 oder Gruppe 2 teil.

Während dieser Studie wurden 43 Patienten einer Thyreoidektomie unterzogen. Patienten, die die Studienkriterien nicht erfüllten, wurden aus der Studie ausgeschlossen. Aus diesen Patientinnen wurden 43 Patientinnen ausgewählt, die für die Studie in Frage kamen. Von diesen Patienten wurden 3 Patienten, die in der TTG-Gruppe auf eine offene Operation umgestellt wurden, aus der Studie ausgeschlossen, und insgesamt 40 Patienten wurden in die Studie aufgenommen.

Alle Operationen wurden von einem erfahrenen endokrinen Chirurgen durchgeführt.

Konventionelle Thyreoidektomie: Nach Nackendehnung mit einem Schilddrüsenkissen und Lagerung des Patienten wurde eine Thyreoidektomie und/oder zentrale Nackendissektion unter Verwendung eines 4 bis 6 cm langen Kragenquerschnitts durchgeführt. Die Dissektion des subplatysmalen Lappens wurde bis zur Brustbeinkerbe nach unten und zum Schildknorpel nach oben durchgeführt, und durch die Mittellinie der Riemenmuskeln wurde die Schilddrüse erreicht. Nach Erhalt eines Vagusnervenimpulses wurde unter Anleitung von IONM eine Dissektion des oberen Pols durchgeführt. Die Identifizierung und Überwachung der Kehlkopfnerven (RLNs) und des äußeren Zweigs der oberen Kehlkopfnerven (EBSLNs) wurden systematisch durchgeführt.

TOETVA: Alle Patienten erhielten präoperativ eine Chlorhexidin-Mundspülung und zur Prophylaxe wurde präoperativ Amoxicillin/Clavulansäure intravenös verabreicht. Es wurde eine orotracheale Intubation durchgeführt. Der Nacken wurde mit einem Kissen unter der Schulter leicht gestreckt, und die Patienten wurden in eine 15-Grad-Trendelenburg-Position gebracht. Haut und Mundhöhle wurden mit Povidon-Jod abgewischt. Ein zentraler 1,5–2 cm langer Quereinschnitt wurde in der Mitte des Abstands zwischen dem ersten zinnoberroten Innenrand und dem unteren Lippenbändchen im Mundvorhof durchgeführt. Durch die peripheren Fasern der Submukosa und des Orbicularis oris-Muskels wurde die Kieferspitze mit einem monopolaren Elektrokauter zwischen den beiden Mentalis-Muskeln tief in der subdermalen Schicht erreicht. Aus diesem Einschnitt wurden 50 ml einer 1/500000 Adrenalin-Kochsalzlösung mit einer Veress-Nadel auf den vorderen Hals aufgetragen. Aus diesem Einschnitt wurde durch Dissektion des Schildknorpels mit der Kelly-Zange ein Operationsfeld geschaffen. Das Operationsfeld wurde durch stumpfe Dissektion von der Inzision im subplatysmalen Bereich bis zur Vorderkante beider Sternocleidomastoideus-Muskeln (SCMs) und zur sternalen Kerbe in der Unterseite mit der Tunnelsonde vom stumpfen Typ gebildet. Für die 30°-Kamera von der zentralen Inzision wurde ein 10-mm-Port mit stumpfer Spitze eingeführt, und die Operation wurde unter 6 mmHg CO 2 -Druck und 15 l/min CO 2 -Flussrate durchgeführt. Zusätzlich wird mit 3-4 Seidennähten am vorderen Hals die Haut mechanisch aufgehängt und ein optimaler Arbeitsbereich geschaffen. Eine vertikale 5-mm-Inzision wurde von der lateralen Seite des Eckzahns und der zinnoberroten Kante auf beiden Seiten vorgenommen, und zwei Arbeitskanäle wurden parallel zum 10-mm-Port angelegt. Der subplatysmale Arbeitsbereich wurde vollständig mit Hakenkauter und Harmonic-Skalpell geöffnet. Die Riemenmuskeln wurden in der Mittellinie geöffnet und über der Schilddrüse präpariert. Die Riemenmuskeln wurden durch eine transkutane 2/0-Seidennaht zurückgezogen. Der Isthmus der Schilddrüse wird geteilt. Der obere Pol wurde präpariert, mit der EBSLN-Monitorsonde kontrolliert und die Schilddrüsengefäße mit Ultracision von der Schilddrüsenkapsel getrennt. Die oberen Nebenschilddrüsen werden identifiziert und präpariert und geschützt. Der N. recurrens wurde am Kehlkopfeingang betrachtet und nach proximal eingeführt. Die Berry-Region wurde nahe der Schilddrüsenkapsel abgetrennt, um RLN zu schützen. Untere Nebenschilddrüsen wurden identifiziert und geschützt. Die Schilddrüse wurde von der Luftröhre getrennt. Die Schilddrüse wurde in den durch den 10-mm-Port eingeführten Endobeutel eingebracht und extrahiert. Die gleichen chirurgischen Verfahren wurden am gegenüberliegenden Lappen bei der totalen Thyreoidektomie angewendet. Nach der Blutungskontrolle wurden RLN (R2) und Vagus (V2) Signale mit der IONM-Sonde gemessen und aufgezeichnet. Surgicel wurde im Operationsfeld platziert. Die Mittellinie wurde mit 3/0 Polyglactin-Nähten verschlossen. Bei keinem Patienten wurde eine Drainage verwendet. Intraorale Einschnitte wurden mit 4/0 Polyglactin vernäht. Am Kinn wurde ein 24-Stunden-Druckverband angelegt.

Die oberen Polgefäße wurden an der Schilddrüsenkapsel mit bipolarer Kauterisation durchtrennt. Bei der seitlichen Dissektion des Schilddrüsenlappens wurde RLN in der Region identifiziert, in der es sich mit der unteren Schilddrüsenarterie (ITA) kreuzt. Dann wurde RLN bis zu seinem Eintritt durch den Kehlkopf unter dem M. cricopharyngeal (CP-Muskel) vollständig präpariert. Um Nebenschilddrüsen zu erhalten, wurden ITA-Zweige von der Kapsel getrennt. R2- und V2-Signale wurden nach der Blutungskontrolle gemessen. Surgicel® wurde im Operationsfeld platziert und die Gurtmuskeln wurden mit 3/0 Polyglactin wiederhergestellt. Das Unterhautgewebe wurde separat mit Polyglactin vernäht. Die Haut wurde subkutan mit Polyglactin wiederhergestellt.

Entzündungsreaktion: Präoperativ, postoperativ 2. Stunde, 1. Tag und 2. Tag CRP (C-reaktives Protein), WBC (weiße Blutkörperchen), IL-6 (Interleukin 6)-Spiegel wurden gemessen, um die Entzündungsreaktion bei allen Patienten zu bewerten. Zur Messung von IL-6 wurden den Patienten Blutproben entnommen, zentrifugiert und dann bei -80 °C gelagert. Nachdem das gesamte Serum gesammelt worden war, wurden sie unter Verwendung des Human-IL-6-ELISA-Kits bewertet. Um den postoperativen Hypoparathyreoidismus zu beurteilen, wurden am ersten Tag nach der Operation die Calcium-, Phosphor- und Parathormonwerte überprüft. Hypokalzämische Patienten wurden wöchentlich kontrolliert und klinisch und mit Laborwerten bewertet.

Postoperative Schmerzen und Analgesie: Als Standard zur Schmerzlinderung erhielten alle Patienten am ersten Tag 4 x 1 500 mg Paracetamol intravenös und 3 x 1 100 mg Tramadol-HCl; 3*1 500 mg Paracetamol intravenös am zweiten Tag der postoperativen Phase.

Die Schmerzintensität der Patienten wurde mit dem Visual Analogue Scale (VAS)-Score (0 bis 10) in der 2. und 12. Stunde, am 1. und 2. Tag nach der Operation bewertet. Unterlippen-, Unterkinn- und vorderer Halsbereichsschmerz wurden separat mit VAS-Score bewertet. VAS-Scores wurden von den Patienten bestimmt, indem die Schmerzintensität auf dem Lineal markiert wurde, die mit 0 für das Fehlen von Schmerzen und mit 10 für das stärkste Schmerzempfinden markiert wurde.

Die Patientenzufriedenheit wurde in beiden Gruppen am 15. und 30. postoperativen Tag bewertet. Die Patienten wurden gebeten, die Operation allgemein und kosmetisch zu bewerten und zu bewerten (1: schlecht und 4: sehr gut). Zusätzlich wurden die Patienten gefragt, welche Operation (TOETVA oder konventionelle Thyreoidektomie) sie bei einer erneuten Operation bevorzugen würden.

Eine Stimmbanduntersuchung mit Fiberoptik-Laryngoskopie wurde bei allen Patienten in der präoperativen Phase und innerhalb der ersten 2 Tage postoperativ von einem unabhängigen HNO-Arzt durchgeführt. Kontrolluntersuchungen waren für Patienten mit Stimmbandlähmung am 15. Tag, 1., 2., 4. und 6. Monat postoperativ geplant.

Intraoperative und postoperative Komplikationen der Patienten wurden erfasst.