Сравнение TOETVA и традиционной тиреоидэктомии (TOETVA)

Применение трансоральной эндоскопической тиреоидэктомии с вестибулярным доступом (TOETVA) в последнее время постепенно расширяется. Однако неясно, является ли TOETVA истинной минимально инвазивной тиреоидэктомией по сравнению с открытой традиционной тиреоидэктомией.

В этом исследовании мы стремились оценить TOETVA и открытые традиционные методы тиреоидэктомии с точки зрения послеоперационной воспалительной реакции, боли и удовлетворенности пациентов.

Это нерандомизированное проспективное клиническое исследование проводилось в нашей клинике в период с сентября 2019 г. по январь 2020 г. с одобрения Комитета по этике учебно-исследовательской больницы Sisli Hamidiye Etfal (дата комитета по этике: 19 марта 2019 г., номер: 2313).

В исследовании планировалось сформировать 2 группы по 20 пациентов в каждой, выполняя традиционную открытую тиреоидэктомию (ОТГ) (1-я группа) или трансоральную эндоскопическую тиреоидэктомию с вестибулярным доступом (ТОЭТВА) (ТТГ) (2-я группа). Все пациенты, давшие согласие на участие в исследовании, были проинформированы как о хирургической технике, так и об осложнениях, и было получено их письменное согласие. Пациенты принимали участие в 1-й или 2-й группе в зависимости от собственных предпочтений.

В ходе этого исследования 43 пациентам была выполнена тиреоидэктомия. Пациенты, которые не соответствовали критериям исследования, были исключены из исследования. Из этих пациентов были отобраны 43 пациента женского пола, которые подходили для исследования. Из этих пациентов 3 пациента, которые были переведены на открытую операцию в группе ТТГ, были исключены из исследования, и всего в исследование было включено 40 пациентов.

Все операции были выполнены опытным хирургом-эндокринологом.

Обычная тиреоидэктомия: после удлинения шеи с использованием подушки для щитовидной железы и позиционирования пациента выполняли тиреоидэктомию и/или центральную диссекцию шеи с использованием поперечного разреза воротника длиной от 4 до 6 см. Субплатизмальная диссекция лоскута производилась до вырезки грудины снизу и до щитовидного хряща сверху, и через среднюю линию лямочных мышц достигалась щитовидная железа. После получения импульса блуждающего нерва выполняли диссекцию верхнего полюса под контролем ИОНМ. Систематически проводились идентификация и мониторинг возвратных гортанных нервов (RLN) и наружных ветвей верхних гортанных нервов (EBSLN).

TOETVA: все пациенты получали перед операцией жидкость для полоскания рта хлоргексидином, а для профилактики перед операцией внутривенно вводили амоксициллин/клавулановую кислоту. Произведена оротрахеальная интубация. Шее придавали позу легкого разгибания с подкладкой под плечом, и пациентов помещали в положение Тренделенбурга на 15 градусов. Кожу и полость рта протирали повидон-йодом. Центральный поперечный разрез длиной 1,5-2 см выполняли посередине расстояния между первым красным внутренним краем и нижнегубной уздечкой в ​​преддверии рта. Через периферические волокна подслизистой оболочки и круговой мышцы рта к кончику челюсти при помощи монополярной электрокоагуляции проникали между двумя подбородочными мышцами глубоко в подкожном слое. Из этого разреза на переднюю часть шеи с помощью иглы Вереша вводили 50 мл 1/500000 солевого раствора адреналина. Из этого разреза создавали операционное поле путем рассечения щитовидного хряща щипцами Келли. Операционное поле формировали путем тупой диссекции от разреза в субплатизмальной области до переднего края обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц (СКМ) и до вырезки грудины снизу туннельным зондом тупого типа. Для 30-градусной камеры из центрального разреза вводили 10-миллиметровый порт с тупым концом и операцию проводили при давлении СО 2 6 мм рт. ст. и скорости потока СО 2 15 л/мин. Кроме того, при наложении 3-4 шелковых швов на переднюю шею кожа механически подвешивается и обеспечивается оптимальная рабочая зона. Был сделан вертикальный 5-миллиметровый разрез с латеральной стороны клыка и края киновари с обеих сторон, а два рабочих канала были созданы параллельно 10-миллиметровому порту. Субплатизмальное рабочее пространство было полностью открыто с помощью коагулятора Hook и скальпеля Harmonic. Ременные мышцы вскрывали по средней линии и рассекали над щитовидной железой. Мышцы ремней оттягивали чрескожным шелковым швом 2/0. Перешеек щитовидной железы разделен. Верхний полюс рассекался, контролировался с помощью зонда для мониторинга EBSLN, и сосуды щитовидной железы отделялись от капсулы щитовидной железы с помощью Ultracision. Идентифицируют, рассекают и защищают верхние паращитовидные железы. Возвратный гортанный нерв осматривали у входа в гортань и вводили проксимально. Область Берри была отделена рядом с капсулой щитовидной железы для защиты ВГН. Выявлены и защищены нижние паращитовидные железы. Щитовидную железу отделяли от трахеи. Щитовидную железу помещали в эндомешок, вводили через 10-мм порт и извлекали. Те же хирургические процедуры были применены к противоположной доле при тотальной тиреоидэктомии. После остановки кровотечения сигналы ВЛУ (R2) и блуждающего нерва (V2) измеряли с помощью датчика IONM и записывали. Surgicel был помещен в операционное поле. Средняя линия была закрыта полиглактиновыми швами 3/0. Дренаж не использовался ни у одного пациента. Внутриротовые разрезы ушиты полиглактином 4/0. На подбородок накладывали 24-часовую давящую повязку.

Сосуды верхнего полюса разделяли на капсуле щитовидной железы биполярным прижиганием. При латеральной диссекции доли щитовидной железы ВГН ​​идентифицировали в области пересечения с нижней щитовидной артерией (ИТА). Затем полностью рассекали ВГН до выхода его через гортань под перстнеглоточную мышцу (КМ). С сохранением паращитовидных желез от капсулы отделяли ветви ВГА. Сигналы R2 и V2 измеряли после остановки кровотечения. Surgicel® помещали в операционное поле, а ленточные мышцы реаппроксимировали полиглактином 3/0. Подкожную клетчатку ушивали отдельно полиглактином. Кожу подкожно аппроксимировали полиглактином.

Воспалительная реакция. Для оценки воспалительной реакции у всех пациентов измеряли уровни СРБ (С-реактивный белок), лейкоцитов (лейкоциты), ИЛ-6 (интерлейкин 6) до операции, после операции через 2 часа, в 1-й и 2-й день. Для измерения ИЛ-6 у пациентов брали образцы крови, центрифугировали, а затем хранили при -80°С. После того, как вся сыворотка была собрана, ее оценивали с использованием набора ELISA для человеческого IL-6. Для оценки послеоперационного гипопаратиреоза в первый день после операции проверяли уровни кальция, фосфора и паратгормона. Пациентов с гипокальциемией еженедельно контролировали и оценивали клинически и лабораторно.

Послеоперационная боль и анальгезия. В качестве стандарта с точки зрения облегчения боли все пациенты получали 4*1 500 мг парацетамола внутривенно и 3*1 100 мг трамадола гидрохлорида в первый день; 3*1 500 мг парацетамола внутривенно на вторые сутки в послеоперационном периоде.

Интенсивность боли у пациентов оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (от 0 до 10) на 2-й и 12-й час, 1-й и 2-й день после операции. Боль в нижней губе, нижней части подбородка и в передней области шеи оценивали отдельно по ВАШ. Баллы по ВАШ определяли пациенты, отмечая интенсивность боли на линейке, которая была отмечена как 0 для отсутствия боли и как 10 для наиболее выраженного болевого ощущения.

Удовлетворенность пациентов оценивали на 15-й и 30-й дни после операции в обеих группах. Пациентов просили оценить и оценить операцию в целом и с точки зрения косметического эффекта (1: плохо и 4: очень хорошо). Кроме того, пациентов спрашивали, какую операцию (TOETVA или традиционную тиреоидэктомию) они предпочли бы, если бы им снова сделали операцию.

Всем больным в предоперационном периоде и в первые 2 дня после операции проводился осмотр голосовых связок методом фиброларингоскопии независимым оториноларингологом. Контрольные осмотры планировались у больных с параличом голосовых связок на 15-е сутки, 1-й, 2-й, 4-й и 6-й месяцы после операции.

Регистрировали интраоперационные и послеоперационные осложнения у пациентов.