Srovnání TOETVA a konvenční tyreoidektomie (TOETVA)

Aplikace vestibulárního přístupu transorální endoskopické tyreoidektomie (TOETVA) v poslední době postupně narůstá. Není však jasné, zda je TOETVA skutečnou minimálně invazivní tyreoidektomií ve srovnání s otevřenou konvenční tyreoidektomií.

V této studii jsme se zaměřili na hodnocení TOETVA a otevřených konvenčních technik tyreoidektomie z hlediska pooperační zánětlivé odpovědi, bolesti a spokojenosti pacienta.

Tato nerandomizovaná prospektivní klinická studie byla provedena na naší klinice mezi zářím 2019 a lednem 2020 se souhlasem Etického výboru školicí a výzkumné nemocnice Sisli Hamidiye Etfal (datum etické komise: 19. 3. 2019, číslo: 2313).

Ve studii bylo plánováno vytvoření 2 skupin s 20 pacienty v každé, provádějící konvenční otevřenou tyreoidektomii (OTG) (skupina 1) nebo transorální endoskopickou tyreoidektomii vestibulární přístup (TOETVA) (TTG) (skupina 2). Všichni pacienti, kteří souhlasili s účastí ve studii, byli informováni jak o operačních technikách, tak o komplikacích a byl získán jejich písemný souhlas. Pacienti se účastnili skupiny 1 nebo skupiny 2 podle vlastních preferencí.

Během této studie podstoupilo 43 pacientů tyreoidektomii. Pacienti, kteří nesplňovali kritéria studie, byli ze studie vyloučeni. Z těchto pacientů bylo vybráno 43 pacientek, které byly vhodné pro studii. Z těchto pacientů byli ze studie vyloučeni 3 pacienti, kteří byli převedeni na otevřenou operaci ve skupině TTG, a celkem bylo do studie zařazeno 40 pacientů.

Všechny operace prováděl zkušený endokrinní chirurg.

Konvenční tyreoidektomie: Po extenzi krku pomocí štítné žlázy a polohování pacienta byla provedena tyreoidektomie a/nebo centrální krční disekce pomocí příčné incize límce 4 až 6 cm. Disekce subplatyzmatického laloku byla aplikována až k zářezu na hrudní kosti níže a ke štítné chrupavce výše a přes střední linii popruhových svalů bylo dosaženo štítné žlázy. Po přijetí impulzu vagusového nervu byla pod vedením IONM provedena disekce horního pólu. Systematicky byla prováděna identifikace a monitorování rekurentních laryngeálních nervů (RLN) a zevní větve horních laryngeálních nervů (EBSLN).

TOETVA: Všichni pacienti dostávali předoperační ústní vodu s chlorhexidinem a předoperačně jim byl jako profylaxe podáván intravenózní amoxicilin/kyselina klavulanová. Byla provedena orotracheální intubace. Mírná extenzní pozice byla poskytnuta krku s polštářem umístěným pod ramenem a pacienti byli umístěni do 15° Trendelenburgovy polohy. Kůže a ústní dutina byly otřeny jodovým povidonem. Centrální 1,5-2 cm příčný řez byl proveden uprostřed vzdálenosti mezi prvním rumělkovým vnitřním okrajem a dolním labiálním uzdičkou v ústním vestibulu. Přes periferní vlákna submukózy a m. orbicularis oris bylo dosaženo špičky čelisti monopolárním elektrokauterem mezi dvěma mentálními svaly hluboko v subdermální vrstvě. Z tohoto řezu bylo 50 cm3 1/500 000 adrenalinového fyziologického roztoku aplikováno na přední krk Veressovou jehlou. Z tohoto řezu bylo vytvořeno chirurgické pole disekcí štítné chrupavky Kellyho kleštěmi. Chirurgické pole bylo vytvořeno tupou disekcí od incize v subplatyzmální oblasti až po náběžnou hranu obou sternocleidomastoideus (SCM) a po sternální zářez v inferiorně tunelovou sondou tupého typu. Pro 30° kameru z centrální incize byl vložen 10 mm tupý hrot a operace byla provedena pod tlakem 6 mmHg CO2 a průtokem CO2 15 l/min. Navíc pomocí 3-4 hedvábných stehů umístěných na předním krku je kůže mechanicky zavěšena a je zajištěna optimální pracovní plocha. Vertikální 5 mm řez byl proveden z laterální strany špičáku a okraje rumělky na obou stranách a byly vytvořeny dva pracovní kanály rovnoběžné s 10 mm portem. Subplatyzmální pracovní prostor byl kompletně otevřen Hookovým kauterem a Harmonickým skalpelem. Popruhové svaly byly otevřeny ve střední čáře a rozřezány nad štítnou žlázou. Svaly popruhu byly staženy transkutánním 2/0 hedvábným stehem. Isthmus štítné žlázy je rozdělen. Horní pól byl vypreparován, kontrolován monitorovací sondou EBSLN a cévy štítné žlázy byly odděleny od pouzdra štítné žlázy pomocí Ultracision. Horní příštítná tělíska jsou identifikována a vypreparována a chráněna. Rekurentní laryngeální nerv byl prohlédnut u vchodu do hrtanu a zaveden směrem proximálně. Oblast Berry byla oddělena blízko pouzdra štítné žlázy, aby chránila RLN. Byla identifikována a chráněna dolní příštítná tělíska. Štítná žláza byla oddělena od průdušnice. Štítná žláza byla umístěna do endobaku umístěného přes 10 mm port a extrahována. Stejné chirurgické postupy byly aplikovány na opačný lalok u totální tyreoidektomie. Po kontrole krvácení byly signály RLN (R2) a vagus (V2) měřeny sondou IONM a zaznamenány. Surgicel byl umístěn do chirurgického pole. Střední čára byla uzavřena polyglaktinovými stehy 3/0. U žádného pacienta nebyl použit drén. Intraorální řezy byly sešity polyglactinem 4/0. Na bradu byl aplikován 24hodinový tlakový obvaz.

Cévy horního pólu byly odděleny na pouzdru štítné žlázy bipolárním kauterem. Při laterální disekci laloku štítné žlázy byla RLN identifikována v oblasti, kde se kříží s inferiorní štítnou tepnou (ITA). Poté byla RLN plně vypreparována až k jejímu vstupu hrtanem pod krikofaryngeální sval (CP sval). Při zachování příštítných tělísek byly větve ITA odděleny od pouzdra. Signály R2 a V2 byly měřeny po kontrole krvácení. Surgicel® byl umístěn do chirurgického pole a popruhové svaly byly znovu aproximovány 3/0 polyglactinem. Subkutánní tkáň byla sešita samostatně polyglactinem. Kůže byla subkutánně znovu aproximována polyglactinem.

Zánětlivá odpověď: Předoperační, pooperační 2. hodina, 1. den a 2. den byly měřeny hladiny CRP (C-reaktivní protein), WBC (bílé krvinky), IL-6 (interleukin 6) pro hodnocení zánětlivé odpovědi u všech pacientů. Pro měření IL-6 byly pacientům odebrány vzorky krve, centrifugovány a poté skladovány při -80 °C. Poté, co bylo odebráno veškeré sérum, bylo vyhodnoceno pomocí soupravy Human IL-6 ELISA. Pro hodnocení pooperační hypoparatyreózy byly zkontrolovány pooperační hodnoty vápníku, fosforu a parathormonu první den po operaci. Hypokalcemičtí pacienti byli kontrolováni každý týden a hodnoceni klinicky a laboratorními hodnotami.

Pooperační bolest a analgezie: Jako standard z hlediska tlumení bolesti dostávali všichni pacienti první den 4x1 500 mg paracetamolu intravenózně a 3x1 100 mg tramadolu HCl; 3*1 500 mg paracetamolu intravenózně druhý den v pooperačním období.

Intenzita bolesti u pacientů byla hodnocena pomocí skóre Visual Analogue Scale (VAS) (0 až 10) 2. a 12. hodinu, 1. a 2. den po operaci. Bolest dolního rtu, dolní brady a přední oblasti krku byla hodnocena samostatně pomocí VAS skóre. Skóre VAS určovali pacienti vyznačením intenzity bolesti na pravítku, která byla označena jako 0 pro absenci bolesti a jako 10 pro nejsilnější pocit bolesti.

Spokojenost pacientů byla hodnocena v pooperačním 15. a 30. dni v obou skupinách. Pacienti byli požádáni, aby zhodnotili a ohodnotili operaci obecně a z hlediska kosmetiky (1: špatná a 4: velmi dobrá). Kromě toho byli pacienti dotázáni, jakou operaci (TOETVA nebo konvenční tyreoidektomii) by preferovali, pokud by operaci podstoupili znovu.

Vyšetření hlasivek fibrooptickou laryngoskopií bylo provedeno u všech pacientů v předoperačním období a v prvních 2 dnech po operaci nezávislým otorinolaryngologem. Kontrolní vyšetření byla plánována u pacientů s obrnou hlasivek na 15. den, 1., 2., 4. a 6. měsíc po operaci.

Byly zaznamenány intraoperační a pooperační komplikace pacientů.