TOETVAと従来の甲状腺摘出術の比較 (TOETVA)

近年、経口内視鏡的甲状腺摘出術前庭アプローチ（TOETVA）の適用が徐々に増加しています。 しかし、TOETVA が従来の開放型甲状腺摘出術と比較して真の低侵襲甲状腺摘出術であるかどうかは明らかではありません。

この研究では、術後の炎症反応、痛み、患者の満足度の観点から、TOETVA を評価し、従来の甲状腺摘出術を開放することを目的としました。

この非ランダム化前向き臨床研究は、Sisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital Ethics Committee (倫理委員会の日付: 19/03/2019、番号: 2313) の承認を得て、2019 年 9 月から 2020 年 1 月の間に当クリニックで実施されました。

この研究では、20 人の患者からなる 2 つのグループを形成し、従来の開放型甲状腺摘出術 (OTG) (グループ 1) または経口腔内視鏡的甲状腺摘出術前庭アプローチ (TOETVA) (TTG) (グループ 2) を実施することが計画されました。 研究への参加に同意したすべての患者は、手術手技と合併症の両方について知らされ、書面による同意が得られました。 患者は、自分の好みに応じて、グループ 1 またはグループ 2 に参加しました。

この研究では、43 人の患者が甲状腺摘出術を受けました。 研究基準に従わなかった患者は、研究から除外されました。 研究に適格なこれらの患者から 43 人の女性患者が選ばれました。 これらの患者のうち、TTG グループで開腹手術に変更された 3 人の患者は研究から除外され、合計 40 人の患者が研究に含まれました。

すべての手術は、経験豊富な内分泌外科医によって行われました。

従来の甲状腺摘出術: 甲状腺ピローを使用した首の伸展と患者のポジショニングの後、4 ～ 6cm のカラー横切開を使用して、甲状腺摘出術および/または中央首の解剖が行われました。 胸骨切痕下側および甲状軟骨上側まで、胸骨下皮弁の解剖を行い、帯筋の正中線を通って甲状腺に到達した。 迷走神経インパルスを受けた後、IONM の指導の下、上極解剖を行った。 識別と反回神経 (RLNs) と上喉頭神経 (EBSLNs) の外枝のモニタリングを体系的に行った。

TOETVA: すべての患者は術前にクロルヘキシジン洗口液を投与され、予防のために術前に静脈内アモキシシリン/クラブラン酸が投与されました。 経口気管挿管が行われた。 肩の下に枕を置いて首をわずかに伸展させ、患者を15度のトレンデレンブルグ体位にしました。 ポビドンヨードで皮膚と口腔を拭いた。 口腔前庭の最初の朱色の内縁と下唇小帯との間の距離の中央で、中央の 1.5 ～ 2 cm の横方向の切開を行いました。 粘膜下組織と口輪筋の末梢線維を介して、皮下層の奥深くにある 2 つのオトガイ筋の間の単極電気メスで顎先に到達しました。 この切開から、1/500000 アドレナリン生理食塩水 50 cc をベレス針で前頸部に適用しました。 ケリー鉗子で甲状軟骨を切開することにより、この切開から手術野を作成した。 外科領域は、ブラント タイプのトンネル プローブを使用して、胸鎖乳突筋 (SCM) 前縁と胸骨ノッチの両方の前縁まで、広胸筋下領域の切開から鈍的切開によって形成されました。 中央切開からの 30° カメラの場合、先端が丸い 10 mm のポートを挿入し、CO 2 圧 6 mmHg、CO 2 流量 15 L/min で操作を行いました。 さらに、前首に配置された 3 ～ 4 本の絹糸により、皮膚が機械的に吊り下げられ、最適な作業領域が提供されます。 両側の犬歯の外側と朱色の端から垂直に 5 mm の切開を行い、10 mm のポートに平行に 2 つのワーキング チャンネルを作成しました。 フック焼灼器とハーモニックメスで、広汎性下のワークスペースが完全に開かれました。 ストラップの筋肉は正中線で開かれ、甲状腺の上で解剖されました。 ストラップの筋肉は、経皮 2/0 シルク縫合糸によって引っ込められました。 甲状腺峡部が分かれています。 上極を解剖し、EBSLN 監視プローブで制御し、甲状腺血管を Ultracision で甲状腺被膜から分離しました。 上副甲状腺が特定され、解剖され、保護されます。 反回神経を喉頭の入口で観察し、近位に向かって導入した。 ベリー領域は、RLN を保護するために甲状腺被膜の近くで分離されました。 下位副甲状腺は特定され、保護されています。 甲状腺は気管から分離された。 甲状腺は、10 mm ポートを通して配置された endobag に配置され、抽出されました。 甲状腺全摘術では、反対側の葉にも同じ外科的処置が適用されました。 出血制御に続いて、RLN (R2) および迷走神経 (V2) 信号を IONM プローブで測定し、記録しました。 Surgicel を手術野に配置しました。 正中線は 3/0 ポリグラクチン縫合糸で閉じました。 どの患者にもドレーンは使用されませんでした。 口腔内の切開は、4/0 ポリグラクチンで縫合されました。 あごに 24 時間加圧ドレッシングが適用されました。

上極血管は双極焼灼器で甲状腺被膜上で分離された。 甲状腺葉の側方解剖では、下甲状腺動脈 (ITA) と交差する領域で RLN が確認されました。 その後、RLN は輪状咽頭筋 (CP 筋) の下の喉頭を通るエントリまで完全に解剖されました。 副甲状腺を保存して、ITA枝はカプセルから分離されました。 R2 および V2 信号は、出血制御後に測定されました。 Surgicel® を手術野に配置し、ストラップの筋肉を 3/0 ポリグラクチンで再近似しました。 皮下組織は別にポリグラクチンで縫合した。 皮膚はポリグラクチンで皮下に再接近させた。

炎症反応: 術前、術後 2 時間目、1 日目、2 日目の CRP (C 反応性タンパク質)、WBC (白血球)、IL-6 (インターロイキン 6) のレベルを測定して、すべての患者の炎症反応を評価しました。 IL-6 を測定するために、患者から血液サンプルを採取し、遠心分離し、-80℃で保存しました。 すべての血清が収集された後、ヒト IL-6 ELISA キットを使用して評価されました。 術後の副甲状腺機能低下症を評価するために、術後初日のカルシウム、リン、およびパラトルモンの値をチェックしました。 低カルシウム血症の患者は毎週管理され、臨床的に評価され、検査値で評価されました。

術後の痛みと鎮痛: 痛みの緩和に関する標準として、すべての患者は 4*1 500 mg パラセタモールを静脈内投与され、3*1 100 mg トラマドール HCl が初日に投与されました。 3*1 術後 2 日目にパラセタモール 500 mg を静脈内投与。

患者の痛みの強さは、術後 2 時間目と 12 時間目、1 日目と 2 日目に Visual Analogue Scale (VAS) スコア (0 ～ 10) で評価されました。 下唇、下あご、および前頸部の痛みは、VASスコアで個別に評価されました。 VAS スコアは、定規に痛みの強さをマークすることによって患者が決定しました。痛みがない場合は 0、最も激しい痛みを感じる場合は 10 とマークされました。

両群とも術後15日目と30日目に患者満足度を評価した。 患者は、手術を一般的に、また美容に関して評価し、採点するよう求められた (1: 悪い、4: 非常に良い)。 さらに、患者は、再度手術を受ける場合、どちらの手術（TOETVA または従来の甲状腺摘出術）を好むかを尋ねられました。

光ファイバー喉頭鏡による声帯検査は、術前と術後 2 日以内に独立した耳鼻咽喉科医によってすべての患者に対して実施されました。 対照検査は、術後15日目、1、2、4、および6ヶ月目に声帯麻痺患者に対して計画されました。

患者の術中および術後合併症を記録した。