Confronto tra TOETVA e tiroidectomia convenzionale (TOETVA)

L'applicazione dell'approccio vestibolare della tiroidectomia endoscopica transorale (TOETVA) sta gradualmente aumentando di recente. Tuttavia, non è chiaro se TOETVA sia una vera tiroidectomia minimamente invasiva rispetto alla tiroidectomia convenzionale a cielo aperto.

In questo studio, abbiamo mirato a valutare la TOETVA e le tecniche di tiroidectomia convenzionale aperta in termini di risposta infiammatoria postoperatoria, dolore e soddisfazione del paziente.

Questo studio clinico prospettico non randomizzato è stato condotto nella nostra clinica tra settembre 2019 e gennaio 2020 con l'approvazione del Comitato etico del Sisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital (data del comitato etico: 19/03/2019, numero: 2313).

Nello studio, è stato pianificato di formare 2 gruppi con 20 pazienti ciascuno, eseguendo tiroidectomia aperta convenzionale (OTG) (Gruppo 1) o approccio vestibolare di tiroidectomia endoscopica transorale (TOETVA) (TTG) (Gruppo 2). Tutti i pazienti che hanno accettato di partecipare allo studio sono stati informati sulle tecniche chirurgiche e sulle complicanze ed è stato ottenuto il loro consenso scritto. I pazienti hanno preso parte al Gruppo 1 o al Gruppo 2 in base alle proprie preferenze.

Durante questo studio, 43 pazienti sono stati sottoposti a tiroidectomia. I pazienti che non rispettavano i criteri dello studio sono stati esclusi dallo studio. 43 pazienti di sesso femminile sono state selezionate da questi pazienti eleggibili per lo studio. Di questi pazienti, 3 pazienti convertiti alla chirurgia a cielo aperto nel gruppo TTG sono stati esclusi dallo studio e un totale di 40 pazienti sono stati inclusi nello studio.

Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti da un esperto chirurgo endocrino.

Tiroidectomia convenzionale: dopo l'estensione del collo con un cuscino tiroideo e il posizionamento del paziente, è stata eseguita la tiroidectomia e/o la dissezione centrale del collo utilizzando un'incisione trasversale del colletto da 4 a 6 cm. La dissezione del lembo sottoplatismale è stata applicata fino alla tacca sternale inferiormente e alla cartilagine tiroidea superiormente, e attraverso la linea mediana dei muscoli della cinghia, è stata raggiunta la ghiandola tiroidea. Dopo aver ricevuto un impulso del nervo vago, la dissezione del polo superiore è stata eseguita sotto la guida di IONM. L'identificazione e il monitoraggio dei nervi laringei ricorrenti (RLN) e del ramo esterno dei nervi laringei superiori (EBSLN) sono stati effettuati sistematicamente.

TOETVA: Tutti i pazienti hanno ricevuto preoperatorio collutorio alla clorexidina e preoperatorio è stata somministrata amoxicillina/acido clavulanico per via endovenosa per la profilassi. È stata eseguita l'intubazione orotracheale. Una leggera postura di estensione è stata data al collo con un cuscino posto sotto la spalla, e i pazienti sono stati posti in posizione di Trendelenburg di 15 gradi. La pelle e la cavità orale sono state pulite con iodio povidone. Un'incisione trasversale centrale di 1,5-2 cm è stata eseguita nel mezzo della distanza tra il primo bordo interno vermiglio e il frenulo labiale inferiore nel vestibolo orale. Attraverso le fibre periferiche della sottomucosa e del muscolo orbicolare della bocca, la punta della mascella è stata raggiunta con un elettrocauterizzazione monopolare tra i due muscoli mentali in profondità nello strato sottocutaneo. Da questa incisione, 50 cc di 1/500000 di soluzione salina di adrenalina sono stati applicati alla parte anteriore del collo con un ago di Veress. Da questa incisione è stato creato un campo chirurgico mediante dissezione della cartilagine tiroidea con pinze Kelly. Il campo chirurgico è stato formato mediante dissezione smussa dall'incisione nell'area sottoplatismale, fino al bordo anteriore di entrambi i muscoli sternocleidomastoidei (SCM) e alla tacca sternale nella parte inferiore con la sonda a tunnel di tipo smussato. Per la telecamera a 30° dall'incisione centrale, è stata inserita una porta con punta smussata da 10 mm e l'operazione è stata eseguita con una pressione di 6 mmHg di CO 2 e una portata di 15 L/min di CO 2 . Inoltre, con 3-4 punti di sutura in seta posizionati sulla parte anteriore del collo, la pelle viene appesa meccanicamente e viene fornita un'area di lavoro ottimale. È stata praticata un'incisione verticale di 5 mm dal lato laterale del dente canino e dal bordo del vermiglio su entrambi i lati e sono stati creati due canali di lavoro paralleli alla porta di 10 mm. L'area di lavoro subplatismale è stata aperta completamente con il cauterio di Hook e il bisturi armonico. I muscoli della cinghia sono stati aperti sulla linea mediana e sezionati sopra la ghiandola tiroidea. I muscoli della cinghia sono stati retratti da una sutura di seta transcutanea 2/0. L'istmo tiroideo è diviso. Il polo superiore è stato sezionato, controllato con la sonda di monitoraggio EBSLN e i vasi tiroidei sono stati separati dalla capsula tiroidea con Ultracision. Le paratiroidi superiori vengono identificate, sezionate e protette. Il nervo laringeo ricorrente è stato visto all'ingresso della laringe e introdotto prossimalmente. La regione di Berry è stata separata vicino alla capsula tiroidea per proteggere RLN. Le paratiroidi inferiori sono state identificate e protette. La ghiandola tiroidea è stata separata dalla trachea. La ghiandola tiroidea è stata collocata nell'endobag posizionato attraverso la porta da 10 mm ed estratta. Le stesse procedure chirurgiche sono state applicate al lobo opposto nella tiroidectomia totale. Dopo il controllo dell'emorragia, i segnali RLN (R2) e vago (V2) sono stati misurati con la sonda IONM e registrati. Surgicel è stato inserito nel campo operatorio. La linea mediana è stata chiusa con punti di sutura in poliglattina 3/0. Nessun drenaggio è stato utilizzato in nessun paziente. Le incisioni intraorali sono state suturate con poliglattina 4/0. Sul mento è stata applicata una medicazione a pressione per 24 ore.

I vasi del polo superiore sono stati separati sulla capsula tiroidea con cauterio bipolare. Nella dissezione laterale del lobo tiroideo, RLN è stato identificato nella regione in cui si incrocia con l'arteria tiroidea inferiore (ITA). Quindi, RLN è stato completamente sezionato fino al suo ingresso attraverso la laringe sotto il muscolo cricofaringeo (muscolo CP). Preservando le paratiroidi, i rami ITA sono stati separati dalla capsula. I segnali R2 e V2 sono stati misurati dopo il controllo del sanguinamento. Surgicel® è stato posizionato nel campo chirurgico e i muscoli della cinghia sono stati riavvicinati con poliglattina 3/0. Il tessuto sottocutaneo è stato suturato separatamente con poliglattina. La pelle è stata riapprossimata per via sottocutanea con poliglattina.

Risposta infiammatoria: per valutare la risposta infiammatoria in tutti i pazienti sono stati misurati i livelli preoperatori, postoperatori della 2a ora, 1o giorno e 2o giorno di CRP (proteina C-reattiva), globuli bianchi (globuli bianchi), IL-6 (interleuchina 6). Per misurare IL-6, i campioni di sangue sono stati raccolti dai pazienti, centrifugati, quindi conservati a -80°C. Dopo che tutti i sieri sono stati raccolti, sono stati valutati utilizzando il kit Human IL-6 ELISA. Per valutare l'ipoparatiroidismo postoperatorio, sono stati controllati i valori postoperatori di calcio, fosforo e paratormone in prima giornata. I pazienti ipocalcemici sono stati controllati settimanalmente e valutati clinicamente e con valori di laboratorio.

Dolore postoperatorio e analgesia: come standard in termini di palliativo del dolore, tutti i pazienti hanno ricevuto 4*1 500 mg di paracetamolo per via endovenosa e 3*1 100 mg di tramadolo cloridrato il primo giorno; 3*1 500 mg di paracetamolo per via endovenosa il secondo giorno nel periodo postoperatorio.

L'intensità del dolore dei pazienti è stata valutata con il punteggio VAS (Visual Analogue Scale) (da 0 a 10) alla 2a e 12a ora, 1a e 2a giornata dopo l'intervento. Il dolore al labbro inferiore, al mento inferiore e all'area anteriore del collo è stato valutato separatamente con il punteggio VAS. I punteggi VAS sono stati determinati dai pazienti contrassegnando l'intensità del dolore sul righello, che è stato contrassegnato come 0 per l'assenza di dolore e come 10 per la sensazione di dolore più grave.

La soddisfazione del paziente è stata valutata al 15° e 30° giorno postoperatorio in entrambi i gruppi. Ai pazienti è stato chiesto di valutare e dare un punteggio all'operazione in generale e in termini di cosmesi (1: cattivo e 4: molto buono). Inoltre, ai pazienti è stato chiesto quale intervento chirurgico (TOETVA o tiroidectomia convenzionale) preferirebbero se dovessero sottoporsi nuovamente all'operazione.

L'esame delle corde vocali con laringoscopia a fibre ottiche è stato eseguito a tutti i pazienti nel periodo preoperatorio e nei primi 2 giorni dopo l'intervento da un otorinolaringoiatra indipendente. Sono stati programmati esami di controllo per i pazienti con paralisi delle corde vocali al 15° giorno, 1°, 2°, 4° e 6° mese postoperatorio.

Sono state registrate le complicanze intraoperatorie e postoperatorie dei pazienti.