Jämförelse av TOETVA och konventionell tyreoidektomi (TOETVA)

Tillämpningen av transoral endoskopisk tyreoidektomi vestibulär metod (TOETVA) ökar gradvis på senare tid. Det är dock inte klart om TOETVA är en verklig minimalt invasiv tyreoidektomi jämfört med öppen konventionell tyreoidektomi.

I denna studie syftade vi till att utvärdera TOETVA och öppna konventionella tyreoidektomitekniker i termer av postoperativ inflammatorisk respons, smärta och patienttillfredsställelse.

Denna icke-randomiserade prospektiva kliniska studie utfördes i vår klinik mellan september 2019 och januari 2020 med godkännande av Sisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital Ethics Committee (Etisk kommitté datum: 19/03/2019, nummer: 2313).

I studien var det planerat att bilda 2 grupper med 20 patienter i varje, som skulle utföra konventionell öppen tyreoidektomi (OTG) (Grupp 1) eller transoral endoskopisk tyreoidektomi vestibulär metod (TOETVA) (TTG) (Grupp 2). Alla patienter som gick med på att delta i studien informerades om både kirurgiska tekniker och komplikationer och deras skriftliga medgivande erhölls. Patienterna deltog i grupp 1 eller grupp 2 enligt deras egna preferenser.

Under denna studie genomgick 43 patienter tyreoidektomi. Patienter som inte uppfyllde studiekriterierna exkluderades från studien. 43 kvinnliga patienter valdes ut från dessa patienter som var kvalificerade för studien. Av dessa patienter uteslöts 3 patienter som konverterats till öppen kirurgi i TTG-gruppen från studien och totalt 40 patienter inkluderades i studien.

Alla operationer utfördes av en erfaren endokrin kirurg.

Konventionell tyreoidektomi: Efter förlängning av nacken med en sköldkörtelkudde och patientpositionering utfördes tyreoidektomi och/eller central halsdissektion med ett 4 till 6 cm krage tvärgående snitt. Subplatysmal flikdissektion applicerades upp till sternala skåran nedåt och sköldkörtelbrosket överlägset, och genom mittlinjen av remmusklerna nåddes sköldkörteln. Efter att ha mottagit en vagusnervimpuls utfördes övre poldissektion under ledning av IONM. Identifiering och övervakning av återkommande larynxnerver (RLN) och yttre gren av de superior larynxnerver (EBSLN) utfördes systematiskt.

TOETVA: Alla patienter fick preoperativt munvatten med klorhexidin och preoperativ intravenös amoxicillin/klavulansyra administrerades som profylax. Orotrakeal intubation utfördes. En lätt förlängd hållning gavs till nacken med en kudde placerad under axeln, och patienterna placerades i 15 graders Trendelenburg-läge. Hud och munhåla torkades med povidonjod. Ett centralt 1,5-2 cm tvärsnitt utfördes i mitten av avståndet mellan den första vermillion-innerkanten och det inferior labial frenulum i den orala vestibulen. Genom de perifera fibrerna i submucosa och orbicularis oris-muskeln nåddes käkspetsen med en monopolär elektrokauteri mellan de två mentalismusklerna djupt inne i det subdermala lagret. Från detta snitt applicerades 50 cc av 1/500000 adrenalin-saltlösning på den främre halsen med en Veress-nål. Ett kirurgiskt fält skapades från detta snitt genom dissektion av sköldkörtelbrosk med Kelly pincett. Det kirurgiska fältet bildades genom trubbig dissektion från snittet i det subplatysmala området, upp till både sternocleidomastoid muskler (SCMs) framkant och till sternal skåra i inferior med den trubbiga typen av tunnelprob. För 30°-kameran från det centrala snittet infördes en 10 mm trubbig öppning och operationen utfördes under 6 mmHg CO2-tryck och 15 L/min CO2-flödeshastighet. Dessutom, med 3-4 silkessuturer placerade på den främre nacken, hängs huden mekaniskt och ett optimalt arbetsområde tillhandahålls. Ett vertikalt 5 mm snitt gjordes från den laterala sidan av hundtanden och kanten av vermillion på båda sidor, och två arbetskanaler skapades parallellt med 10 mm-porten. Subplatysmal arbetsyta öppnades helt med Hook cautery och Harmonic skalpell. Remmusklerna öppnades i mittlinjen och dissekerades över sköldkörteln. Remmusklerna drogs tillbaka med en transkutan 2/0 sidensutur. Sköldkörtelnäset är delad. Den övre polen dissekerades, kontrollerades med EBSLN-övervakningssonden, och sköldkörtelkärlen separerades från sköldkörtelkapseln med Ultracision. De överlägsna bisköldkörteln identifieras och dissekeras och skyddas. Den återkommande larynxnerven sågs vid ingången av struphuvudet och introducerades proximalt. Berry-regionen separerades nära sköldkörtelkapseln för att skydda RLN. Sämre bisköldkörtel har identifierats och skyddats. Sköldkörteln separerades från luftstrupen. Sköldkörteln placerades i endobagen placerad genom 10 mm-porten och extraherades. Samma kirurgiska procedurer tillämpades på den motsatta loben vid total tyreoidektomi. Efter blödningskontroll mättes RLN (R2) och vagus (V2) signaler med IONM sond och registrerades. Surgicel placerades i det kirurgiska området. Mittlinjen stängdes med 3/0 polyglaktinsuturer. Inget avlopp användes hos någon patient. Intraorala snitt syddes med 4/0 polyglaktin. 24-timmars tryckförband applicerades på hakan.

De övre polkärlen separerades på sköldkörtelkapseln med bipolär kauterisering. Vid lateral dissektion av sköldkörtelloben identifierades RLN i regionen där den korsar den nedre sköldkörtelartären (ITA). Därefter dissekerades RLN fullständigt fram till dess inträde genom struphuvudet under den krikofaryngeala muskeln (CP-muskeln). För att bevara bisköldkörteln separerades ITA-grenar från kapseln. R2- och V2-signaler mättes efter blödningskontroll. Surgicel® placerades i det kirurgiska området och remmusklerna approximerades på nytt med 3/0 polyglaktin. Den subkutana vävnaden suturerades separat med polyglaktin. Huden återapproximerades subkutant med polyglaktin.

Inflammatoriskt svar: Preoperativ, postoperativ 2:a timmen, 1:a dagen och 2:a dagen CRP (C-reaktivt protein), WBC (vita blodkroppar), IL-6 (Interleukin 6) nivåer mättes för att utvärdera det inflammatoriska svaret hos alla patienter. För att mäta IL-6 togs blodprover från patienter, centrifugerades och förvarades sedan vid -80oC. Efter att allt serum hade samlats in, utvärderades de med användning av Human IL-6 ELISA-kit. För att utvärdera postoperativ hypoparatyreos kontrollerades postoperativa första dag kalcium, fosfor och parathormon värden. Hypokalcemipatienter kontrollerades varje vecka och utvärderades kliniskt och med laboratorievärden.

Postoperativ smärta och analgesi: Som standard när det gäller smärtlindring fick alla patienter 4*1 500 mg paracetamol intravenöst och 3*1 100 mg tramadol HCl den första dagen; 3*1 500 mg paracetamol intravenöst den andra dagen i den postoperativa perioden.

Smärtintensiteten hos patienterna utvärderades med Visual Analogue Scale (VAS) poäng (0 till 10) på den 2:a och 12:e timmen, 1:a och 2:a dagen postoperativt. Smärta i underläpp, nedre haka och främre halsområdet utvärderades separat med VAS-poäng. VAS-poäng bestämdes av patienter genom att markera smärtintensiteten på linjalen, som markerades som 0 för frånvaro av smärta och som 10 för den svåraste smärtkänslan.

Patientnöjdheten utvärderades på postoperativa 15:e och 30:e dagarna i båda grupperna. Patienterna ombads att utvärdera och betygsätta operationen i allmänhet och i termer av kosmesis (1: dålig och 4: mycket bra). Dessutom tillfrågades patienterna vilken operation (TOETVA eller konventionell tyreoidektomi) de skulle föredra om de skulle opereras igen.

Stämbandsundersökning med fiberoptisk laryngoskopi utfördes på alla patienter under den preoperativa perioden och inom de första 2 dagarna postoperativt av en oberoende otorhinolaryngolog. Kontrollundersökningar planerades för patienter med stämbandsförlamning den 15:e dagen, 1:a, 2:a, 4:e och 6:e månaden postoperativt.

Intraoperativa och postoperativa komplikationer hos patienter registrerades.