Porównanie TOETVA i konwencjonalnej tyroidektomii (TOETVA)

W ostatnim czasie stopniowo wzrasta zastosowanie przezustnej endoskopowej tyroidektomii przedsionkowej (TOETVA). Nie jest jednak jasne, czy TOETVA jest rzeczywiście minimalnie inwazyjną tyreoidektomią w porównaniu z otwartą tyreoidektomią konwencjonalną.

W tym badaniu naszym celem była ocena TOETVA i otwartej konwencjonalnej tyroidektomii pod kątem pooperacyjnej odpowiedzi zapalnej, bólu i zadowolenia pacjentów.

To nierandomizowane, prospektywne badanie kliniczne przeprowadzono w naszej klinice między wrześniem 2019 r. a styczniem 2020 r. za zgodą Komisji ds. Etyki Szpitala Szkoleniowo-Badawczego Sisli Hamidiye Etfal (data komisji etycznej: 19.03.2019 r., numer: 2313).

W badaniu zaplanowano utworzenie 2 grup po 20 pacjentów w każdej, wykonujących konwencjonalną otwartą tyreoidektomię (OTG) (Grupa 1) lub przezustną endoskopową tyreoidektomię z dostępu przedsionkowego (TOETVA) (TTG) (Grupa 2). Wszyscy pacjenci, którzy wyrazili zgodę na udział w badaniu, zostali poinformowani zarówno o technikach operacyjnych, jak i powikłaniach oraz uzyskano ich pisemną zgodę. Pacjenci brali udział w Grupie 1 lub Grupie 2 zgodnie z własnymi preferencjami.

Podczas tego badania 43 pacjentów przeszło tyreoidektomię. Pacjenci, którzy nie spełniali kryteriów badania, zostali wykluczeni z badania. Spośród tych pacjentek, które kwalifikowały się do badania, wybrano 43 pacjentki. Spośród tych pacjentów 3 pacjentów, u których przeprowadzono konwersję do otwartej operacji w grupie TTG, zostało wykluczonych z badania, a łącznie do badania włączono 40 pacjentów.

Wszystkie operacje były wykonywane przez doświadczonego chirurga endokrynologa.

Konwencjonalna tyreoidektomia: Po wyprostowaniu szyi z poduszką tarczycową i ułożeniu pacjenta wykonano tyreoidektomię i/lub dyssekcję centralną szyi, wykonując poprzeczne nacięcie kołnierza o długości 4 do 6 cm. Preparowanie płata podpłytkowego wykonano do wcięcia mostka od dołu i do chrząstki tarczowatej od góry, a przez linię środkową mięśni paskowych dotarto do tarczycy. Po otrzymaniu impulsu z nerwu błędnego pod kierunkiem IONM wykonano sekcję górnego bieguna. Systematycznie prowadzono identyfikację i monitorowanie nerwów krtaniowych wstecznych (RLN) oraz gałęzi zewnętrznych nerwów krtaniowych górnych (EBSLN).

TOETVA: Wszyscy pacjenci otrzymywali przed operacją płyn do płukania jamy ustnej z chlorheksydyną, aw ramach profilaktyki przed operacją podano dożylnie amoksycylinę z kwasem klawulanowym. Wykonano intubację ustno-tchawiczą. Szyję lekko wyprostowano z poduszką umieszczoną pod barkiem, a pacjentów ułożono w pozycji Trendelenburga pod kątem 15 stopni. Skórę i jamę ustną przecierano jodowanym powidonem. Centralne cięcie poprzeczne o długości 1,5-2 cm wykonano w połowie odległości między pierwszym cynobrowym wewnętrznym brzegiem a dolnym wędzidełkiem wargowym w przedsionku ustnym. Poprzez obwodowe włókna błony podśluzowej i mięśnia okrężnego ust, osiągnięto koniuszek szczęki za pomocą monopolarnej elektrokoagulacji między dwoma mięśniami bródki głęboko w warstwie podskórnej. Z tego nacięcia nałożono igłą Veressa na przednią część szyi 50 cm3 roztworu adrenaliny z solą fizjologiczną 1/500000. Z tego nacięcia utworzono pole operacyjne przez preparowanie chrząstki tarczowatej kleszczami Kelly'ego. Pole operacyjne utworzono przez preparowanie na tępo od nacięcia w okolicy podplatowej, aż do krawędzi prowadzącej obu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych (SCM) i do wcięcia mostka w dolnej części za pomocą tępej sondy tunelowej. W przypadku kamery 30° od nacięcia centralnego wprowadzono 10 mm tępo zakończony port i przeprowadzono operację pod ciśnieniem 6 mmHg CO2 i przy szybkości przepływu CO2 15 l/min. Dodatkowo, dzięki 3-4 jedwabnym szwom umieszczonym na przedniej części szyi, skóra jest mechanicznie podwieszana i zapewniona jest optymalna powierzchnia robocza. Wykonano pionowe nacięcie 5 mm od bocznej strony kła i krawędzi cynobru po obu stronach i utworzono dwa kanały robocze równolegle do portu 10 mm. Obszar roboczy subplatysmy został całkowicie otwarty za pomocą kauteryzacji Hook i skalpela Harmonic. Mięśnie paskowe otwarto w linii środkowej i wypreparowano nad tarczycą. Mięśnie paska zostały wycofane przez przezskórny jedwabny szew 2/0. Cieśń tarczycy jest podzielona. Wypreparowano górny biegun, kontrolowano sondą monitorującą EBSLN, a naczynia tarczycy oddzielono od torebki tarczycy za pomocą Ultracision. Górne przytarczyce są identyfikowane, wycinane i zabezpieczane. Nerw krtaniowy wsteczny oglądano przy wejściu do krtani i wprowadzano w kierunku proksymalnym. Region Berry został oddzielony blisko torebki tarczycy w celu ochrony RLN. Dolne przytarczyce zostały zidentyfikowane i zabezpieczone. Tarczycę oddzielono od tchawicy. Tarczycę umieszczono w torebce endo umieszczonej przez port 10 mm i usunięto. Te same procedury chirurgiczne zastosowano do przeciwległego płata w całkowitej tyreoidektomii. Po opanowaniu krwawienia zmierzono i zarejestrowano sygnały RLN (R2) i nerwu błędnego (V2) za pomocą sondy IONM. Surgicel umieszczono w polu operacyjnym. Linię środkową zamknięto szwami poliglaktynowymi 3/0. U żadnego pacjenta nie zastosowano drenażu. Nacięcia w jamie ustnej zaszyto poliglaktyną 4/0. Na brodę założono 24-godzinny opatrunek uciskowy.

Naczynia bieguna górnego oddzielono na torebce tarczycy za pomocą przyżegania bipolarnego. W bocznej sekcji płata tarczycy zidentyfikowano RLN w okolicy, w której krzyżuje się z tętnicą tarczową dolną (ITA). Następnie RLN rozcięto w całości aż do wejścia przez krtań pod mięśniem pierścienno-gardłowym (mięsień CP). Zachowując przytarczyce, z torebki oddzielono odgałęzienia ITA. Sygnały R2 i V2 mierzono po opanowaniu krwawienia. Surgicel® umieszczono w polu operacyjnym, a mięśnie paska ponownie przybliżono za pomocą poliglaktyny 3/0. Tkankę podskórną zszyto oddzielnie poliglaktyną. Skórę ponownie aproksymowano podskórnie za pomocą poliglaktyny.

Odpowiedź zapalna: W celu oceny odpowiedzi zapalnej u wszystkich pacjentów zmierzono poziomy CRP (białko C-reaktywne), leukocytów (białych krwinek), 2. godziny po operacji, 2. godziny po operacji, 1. dnia i 2. dnia. Aby zmierzyć IL-6, pobrano próbki krwi od pacjentów, odwirowano, a następnie przechowywano w temperaturze -80oC. Po zebraniu całej surowicy oceniono je przy użyciu zestawu Human IL-6 ELISA. Aby ocenić pooperacyjną niedoczynność przytarczyc, w pierwszej dobie pooperacyjnej oznaczono stężenie wapnia, fosforu i parathormonu. Pacjenci z hipokalcemią byli kontrolowani co tydzień i oceniani klinicznie oraz z wartościami laboratoryjnymi.

Ból pooperacyjny i analgezja: Standardowo w zakresie uśmierzania bólu wszyscy chorzy otrzymywali 4*1 500 mg paracetamolu dożylnie i 3*1 100 mg tramadolu HCl w pierwszej dobie; 3*1 500 mg paracetamolu dożylnie w drugiej dobie w okresie pooperacyjnym.

Nasilenie bólu u pacjentów oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) (od 0 do 10) w 2. i 12. godzinie oraz w 1. i 2. dobie po operacji. Ból dolnej wargi, podbródka i przedniej części szyi oceniano oddzielnie za pomocą skali VAS. Wyniki VAS zostały określone przez pacjentów poprzez zaznaczenie na linijce intensywności bólu, którą oznaczono jako 0 dla braku bólu i jako 10 dla najsilniejszego odczuwania bólu.

Zadowolenie pacjentów oceniano w 15. i 30. dobie pooperacyjnej w obu grupach. Pacjentów poproszono o ocenę i punktację zabiegu ogólnie i pod względem kosmetycznym (1: zły, 4: bardzo dobry). Ponadto pacjentów zapytano, jaką operację (TOETVA czy konwencjonalna tyreoidektomia) woleliby, gdyby poddali się operacji ponownie.

Badanie strun głosowych za pomocą laryngoskopii światłowodowej zostało przeprowadzone u wszystkich pacjentów w okresie przedoperacyjnym oraz w pierwszych 2 dniach po zabiegu przez niezależnego otorynolaryngologa. U pacjentów z porażeniem strun głosowych zaplanowano badania kontrolne w 15. dobie, 1., 2., 4. i 6. miesiącu po operacji.

Odnotowywano powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne u pacjentów.