Vergelijking van TOETVA en conventionele thyreoïdectomie (TOETVA)

De toepassing van transorale endoscopische thyreoïdectomie vestibulaire benadering (TOETVA) neemt de laatste tijd geleidelijk toe. Het is echter niet duidelijk of TOETVA een echte minimaal invasieve thyreoïdectomie is in vergelijking met een open conventionele thyreoïdectomie.

In deze studie wilden we de TOETVA en open conventionele thyreoïdectomietechnieken evalueren in termen van postoperatieve ontstekingsreactie, pijn en patiënttevredenheid.

Deze niet-gerandomiseerde prospectieve klinische studie werd uitgevoerd in onze kliniek tussen september 2019 en januari 2020 met de goedkeuring van de Sisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital Ethics Committee (datum ethische commissie: 19/03/2019, nummer: 2313).

In de studie was het de bedoeling om 2 groepen te vormen met elk 20 patiënten, die conventionele open thyreoïdectomie (OTG) (groep 1) of transorale endoscopische thyreoïdectomie vestibulaire benadering (TOETVA) (TTG) (groep 2) zouden uitvoeren. Alle patiënten die ermee instemden om aan het onderzoek deel te nemen, werden geïnformeerd over zowel chirurgische technieken als complicaties, en hun schriftelijke toestemming werd verkregen. Patiënten namen naar eigen voorkeur deel aan Groep 1 of Groep 2.

Tijdens deze studie ondergingen 43 patiënten een thyreoïdectomie. Patiënten die niet voldeden aan de studiecriteria werden uitgesloten van de studie. Uit deze patiënten werden 43 vrouwelijke patiënten geselecteerd die in aanmerking kwamen voor de studie. Van deze patiënten werden 3 patiënten die in de TTG-groep waren overgegaan op open chirurgie uitgesloten van het onderzoek en in totaal werden 40 patiënten in het onderzoek opgenomen.

Alle operaties werden uitgevoerd door een ervaren endocriene chirurg.

Conventionele thyreoïdectomie: Na nekextensie met een schildklierkussen en positionering van de patiënt, werd een thyreoïdectomie en/of centrale nekdissectie uitgevoerd met behulp van een transversale incisie van 4 tot 6 cm in de kraag. Subplatysmale flapdissectie werd aangebracht tot aan de sternale inkeping inferieur en aan het schildklierkraakbeen superieur, en via de middellijn van de bandspieren werd de schildklier bereikt. Na het ontvangen van een nervus vagusimpuls werd onder begeleiding van IONM een bovenpooldissectie uitgevoerd. Identificatie en monitoring van terugkerende larynxzenuwen (RLN's) en externe tak van de superieure larynxzenuwen (EBSLN's) werden systematisch uitgevoerd.

TOETVA: Alle patiënten kregen preoperatief mondwater met chloorhexidine en preoperatief werd intraveneus amoxicilline/clavulaanzuur toegediend als profylaxe. Orotracheale intubatie werd uitgevoerd. Er werd een lichte extensiehouding aan de nek gegeven met een kussen onder de schouder en de patiënten werden in een Trendelenburg-positie van 15 graden geplaatst. Huid en mondholte werden afgeveegd met povidonjodium. Een centrale transversale incisie van 1,5-2 cm werd uitgevoerd in het midden van de afstand tussen de eerste vermiljoenkleurige binnenrand en de onderste labiale frenulum in de orale vestibule. Door de perifere vezels van de submucosa en orbicularis oris-spier werd de kaakpunt bereikt met een monopolaire elektrocauterisatie tussen de twee mentalis-spieren diep in de onderhuidse laag. Vanuit deze incisie werd 50 cc van 1/500.000 adrenaline-zoutoplossing op de voorhals aangebracht met een Veress-naald. Uit deze incisie werd een chirurgisch veld gecreëerd door dissectie van schildklierkraakbeen met een Kelly-tang. Het chirurgische veld werd gevormd door stompe dissectie vanaf de incisie in het subplatysmale gebied, tot aan de voorrand van beide sternocleidomastoïde spieren (SCM's) en tot aan de sternale inkeping in de onderbuik met de stompe tunnelsonde. Voor de 30° camera vanaf de centrale incisie werd een poort met een stompe punt van 10 mm ingevoerd en de operatie werd uitgevoerd onder een druk van 6 mmHg C02 en een stroomsnelheid van 15 L/min C02. Bovendien, met 3-4 zijden hechtingen die op de voorhals zijn geplaatst, wordt de huid mechanisch opgehangen en wordt een optimaal werkgebied geboden. Er werd een verticale incisie van 5 mm gemaakt vanaf de laterale zijde van de hoektand en de rand van vermiljoen aan beide zijden, en er werden twee werkkanalen gecreëerd parallel aan de poort van 10 mm. Subplatysmale werkruimte werd volledig geopend met Hook cautery en Harmonic scalpel. Bandspieren werden in de middellijn geopend en over de schildklier ontleed. De bandspieren werden teruggetrokken door een transcutane 2/0 zijden hechtdraad. Schildklier landengte is verdeeld. De bovenpool werd ontleed, gecontroleerd met de EBSLN-bewakingssonde, en de schildkliervaten werden met Ultracision van het schildklierkapsel gescheiden. De superieure bijschildklieren worden geïdentificeerd en ontleed en beschermd. De terugkerende larynxzenuw werd bekeken bij de ingang van het strottenhoofd en naar proximaal ingebracht. De Berry-regio was dicht bij de schildkliercapsule gescheiden om RLN te beschermen. Inferieure bijschildklieren zijn geïdentificeerd en beschermd. De schildklier was gescheiden van de luchtpijp. De schildklier werd in de endobag geplaatst die door de 10 mm-poort was geplaatst en eruit gehaald. Dezelfde chirurgische procedures werden toegepast op de tegenovergestelde kwab bij totale thyreoïdectomie. Na controle van de bloeding werden RLN (R2) en vagus (V2) signalen gemeten met de IONM-sonde en geregistreerd. Surgicel werd in het operatieveld geplaatst. De middellijn werd gesloten met 3/0 polyglactine hechtingen. Bij geen enkele patiënt werd een drain gebruikt. Intraorale incisies werden gehecht met 4/0 polyglactine. Op de kin werd een 24-uurs drukverband aangebracht.

De vaten van de bovenpool werden gescheiden op het schildklierkapsel met bipolaire cauterisatie. Bij laterale dissectie van de schildklierkwab werd RLN geïdentificeerd in het gebied waar het kruist met de inferieure schildklierslagader (ITA). Vervolgens werd RLN volledig ontleed tot aan de ingang door het strottenhoofd onder de cricopharyngeale spier (CP-spier). Met behoud van bijschildklieren werden ITA-takken gescheiden van de capsule. R2- en V2-signalen werden gemeten na controle van de bloeding. Surgicel® werd in het operatieveld geplaatst en de spieren van de band werden opnieuw benaderd met 3/0 polyglactine. Het onderhuidse weefsel werd afzonderlijk gehecht met polyglactine. De huid werd subcutaan opnieuw benaderd met polyglactine.

Ontstekingsreactie: preoperatieve, postoperatieve 2e uur, 1e dag en 2e dag CRP (C-reactief proteïne), WBC (witte bloedcel), IL-6 (Interleukine 6) niveaus werden gemeten om de ontstekingsreactie bij alle patiënten te evalueren. Om IL-6 te meten, werden bloedmonsters verzameld van patiënten, gecentrifugeerd en vervolgens bewaard bij -80oC. Nadat al het serum was verzameld, werden ze geëvalueerd met behulp van de Human IL-6 ELISA-kit. Om postoperatieve hypoparathyreoïdie te evalueren, werden postoperatieve calcium-, fosfor- en parathormoonwaarden op de eerste dag gecontroleerd. Patiënten met hypocalciëmie werden wekelijks gecontroleerd en klinisch en met laboratoriumwaarden geëvalueerd.

Postoperatieve pijn en analgesie: Als standaard voor pijnstilling kregen alle patiënten op de eerste dag 4*1 500 mg paracetamol intraveneus en 3*1 100 mg tramadol HCl; 3*1 500 mg paracetamol intraveneus op de tweede dag in de postoperatieve periode.

De pijnintensiteit van de patiënten werd geëvalueerd met de Visual Analogue Scale (VAS)-score (0 tot 10) op het 2e en 12e uur, de 1e en 2e dag na de operatie. Pijn in de onderlip, de onderkin en de voorste nek werden afzonderlijk beoordeeld met de VAS-score. VAS-scores werden door patiënten bepaald door de intensiteit van pijn op de liniaal te markeren, die werd gemarkeerd als 0 voor de afwezigheid van pijn en als 10 voor de meest ernstige pijnsensatie.

Patiënttevredenheid werd in beide groepen geëvalueerd op de 15e en 30e postoperatieve dag. Patiënten werd gevraagd de operatie in het algemeen en cosmetisch te beoordelen en te scoren (1: slecht en 4: zeer goed). Daarnaast werd de patiënten gevraagd welke operatie (TOETVA of conventionele thyreoïdectomie) ze zouden verkiezen als ze de operatie opnieuw zouden ondergaan.

Stembandonderzoek met fiberoptische laryngoscopie werd uitgevoerd bij alle patiënten in de preoperatieve periode en binnen de eerste 2 dagen na de operatie door een onafhankelijke KNO-arts. Controleonderzoeken waren gepland voor patiënten met stembandverlamming op de 15e dag, 1e, 2e, 4e en 6e maand postoperatief.

Intraoperatieve en postoperatieve complicaties van patiënten werden geregistreerd.