Yksittäinen ketamiini-infuusio yhdistettynä musiikin kanssa itsemurha-ajatuksiin

Ketamiini on glutamaatti-N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptorin antagonisti, jota käytetään perinteisesti yleispuudutuksena. Viimeaikaiset kaksoissokkoutetut satunnaistetut verrokkitutkimukset suonensisäisillä (IV) ketamiini-infuusioilla ovat olleet hyvin siedettyjä ja osoittaneet masennuslääkevaikutuksen alkavan nopeasti, etenkin potilailla, joilla on hoitoresistentti masennus (TRD) ja hoitoresistentti kaksisuuntainen mielialahäiriö.

Merkitys. Nykyisen masennuksen hoidon tulokset ovat huonot, ja noin kolmannes potilaista ei parane tai taantuu. Potilailla on suuri itsemurhariski, ja nopeavaikutteisten, kestävien hoitojen tarve itsemurha-ajatusten vähentämiseksi on ensiarvoisen tärkeää.

Ketamiinin on osoitettu parantavan itsemurha-ajatuksia vähintään 6 viikon ajan tähän mennessä suurimmassa ketamiinitutkimuksessa SI:n osalta potilailla, jotka on värvätty osallistumaan kliiniseen tutkimukseen ja otettu tutkimuslaitokseen. Aiomme testata ketamiinia pragmaattisemmassa päivystystutkimuksessa potilailla, joita ei rekrytoida aktiivisesti, mutta jotka ilmoittavat SI:stä päivystyshenkilökunnalle tai joilla SI on päävalituksena.

Tutkimuksen tavoitteet.

Yleiskatsaus. Nykyisessä avoimessa satunnaistetussa kontrollitutkimuksessa tutkimme neljässä ryhmässä IV ketamiinin tehoa vähentävää itsemurha-ajatuksia yhdistettynä musiikkiin ja hoitoon. Kaikki neljä ryhmää saavat yllä määritellyn tavanomaisen hoidon (mahdollinen sairaalahoito, lääkitys, psykoterapia, poliklinikkalähetteet, itsemurhaturvallisuussuunnittelu). Tekijäsuunnittelua ollaan toteuttamassa kahden intervention testaamiseksi itsenäisesti ja yhdistettynä: ketamiinin ja musiikin. Yksi ryhmä saa suonensisäisen ketamiinin 0,5mg/kg infusoituna neljänkymmenen minuutin aikana tunnin ennalta suunniteltua musiikkia verrataan kolmeen muuhun ryhmään: Yksi ryhmä saa saman annoksen ketamiinia ilman musiikkia, yksi ryhmä tunnin musiikkia ilman ketamiinia, ja yksi ryhmä ei saa musiikkia eikä ketamiinia. 4 viikon seurantajakson aikana molempien ryhmien koehenkilöihin ollaan yhteydessä puhelimitse viikoittainen masennuksen, SI:n ja elämänlaadun arvioimiseksi.

Säveltäjä Nils Frahmin soittolistaa soitetaan 60 minuutin ajan. Musiikki on instrumentaalista, rentouttavaa ja subjektiivisesti kohottavaa potilaiden keskuudessa, jotka ovat kuunnelleet musiikkia ketamiini-infuusion aikana, jonka PI on aiemmin suorittanut resistentin masennuksen hoitoon. Musiikkia voi kuunnella alla olevasta linkistä:

https://open.spotify.com/playlist/37i9dQZF1DWVbGPBkXJYHF

Potilaat seulotaan tutkimukseen pääsyä varten päivystyspoliklinikan (ER) hoitavan lääkärin toimesta, joka on tavoitettavissa 24 tuntia vuorokaudessa ja ilmoittaa kliinisten tutkimusten tutkimushenkilöstölle, että kohde on käytettävissä seulottavaksi. Osallistuva tohtori Robert Creath Er on Er-palvelujen ensisijainen koordinaattori. UTHETin pohjoisen kampuksen kliinisen tutkimuksen osasto hankkeeseen määräävät kliiniset kokeet. seuloa sitten kohteen tutkimukseen pääsyä varten ja suorittaa tietoisen suostumuksen prosessin. Kliinisten kokeiden henkilökunta satunnaisoi potilaan käyttämällä lohkosatunnaistusta kuhunkin ryhmään. 1:1-osoitus kullekin ryhmälle toteutetaan permutoiduilla lohkoilla välillä 4 ja 6 yhtä suurella todennäköisyydellä. Tutkimukseen tulevat potilaat otetaan vapaaehtoisesti sairaalaan tai niitä seurataan päivystyspoliklinikalla vähintään 2 tunnin ajan ensimmäisen IV ketamiini- tai musiikkihoidon jälkeen ja kotiutetaan, jos hoitava lääkäri katsoo, ettei se ole itsemurhariski. Kuljettajan on vietävä tutkittava kotiin, jos hänet kotiutetaan samana päivänä kuin ketamiinihoito. Potilaat, joiden katsotaan muodostavan jatkuvan riskin itselleen tai muille, otetaan kliinikon harkinnan mukaan, mikä katsotaan tavanomaiseksi hoidoksi. Päivystyshoitaja antaa ketamiinia anestesiaannoksen. Elintoimintoja, mukaan lukien verenpainetta ja pulssin hapettumista, seurataan 15 minuutin välein infuusion aikana, ja niitä tallennetaan 30 minuutin ajan infuusion jälkeen 15 minuutin välein. Potilaita seurataan puhelimitse viikoittain, ja vapaaehtoista sairaalahoitoa suositellaan potilaille, joiden SSI-pistemäärä on ≥4. Psykotrooppisia lääkkeitä säädetään ja optimoidaan hoitavien lääkäreiden harkinnan mukaan tutkimukseen tullessa. Lääkkeitä voidaan muuttaa 4 viikon tutkimusjakson aikana tavanomaisen käytännön mukaisesti. Kaikilta osallistujilta hankitaan tietoinen suostumus. Tietoinen suostumus hankitaan mahdollisuuksien mukaan henkilökohtaisesti tai tarvittaessa Teamsin telelääketieteen sovelluksella, jos tutkimushenkilöstöä ei ole saatavilla paikan päällä.

Tämän tutkimuksen ensisijainen tulosmitta on hoitovaste, joka määritellään ≥ 50 %:n pistemäärän laskuna SSI:ssä lähtötasosta 4 viikkoon ensimmäisen ketamiiniruiskeen jälkeen. Remissio määritellään ≥50 %:n alenemiseksi SSI-pisteissä, kun arvo on ≤4. SSI annetaan lähtötilanteessa, ennen jokaista hoitoa ja 24 tuntia suonensisäisen ketamiinin annon jälkeen, sitten joka viikko 4 viikon oireiden seurannan aikana. Kliinikon arvioima SSI arvioi itsemurha-ajatusten nykyisen vakavuuden 19 pisteellä, jotka on asteitettu 0:sta (vähiten vakava) 2:een (vakavin). Lääkitystä voidaan muuttaa tutkimusjakson aikana. Toissijainen tulos on muutos MADRS- ja SSI-pisteissä lähtötasosta neljään viikkoon hoidon jälkeen. Arvioijat sokeutuvat kohderyhmälle.

Neljän viikon seurantajakson aikana osallistujiin otetaan yhteyttä puhelimitse seurantakysymyksillä, jotka koskevat heidän yleistä terveydentilaa, mielialaa ja kliinistä tilaa käyttämällä MADRS-, SSI-, QIDS- ja muita alla lueteltuja kliinisiä asteikkoja.

Opiskelu/suunnittelu. Potilaat, joilla on kliinisesti dokumentoitu masennus, joilla on SI, seulotaan masennusjakson diagnoosin varalta Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI) -tutkimuksella, strukturoidulla psykiatristen häiriöiden haastattelulla, vakavan masennusjakson toteamiseksi. Masennusjakso voi liittyä vakavaan masennushäiriöön, kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön tai aineiden aiheuttamaan masennushäiriöön.

Menettely

Ryhmille 2 ja 3 tarjotaan kannettavat kaiuttimet, jotka soittavat rentouttavaa musiikkia ennen ketamiinin antoa ja sen aikana (Nils Frahm -soittolista-moderni klassisen säveltäjä). Tätä musiikkia on aiemmin käytetty Christus Mother Francis -keskuksessa terapeuttiseen ketamiinin käyttöön hyvillä tuloksilla. Koehenkilöille ilmoitetaan, että musiikki voidaan lopettaa pyynnöstä milloin tahansa. Tietoinen suostumus ja seulonta suoritetaan UTHETin pohjoisen kampuksen kliinisten tutkimusten henkilökunnalla ensimmäisen esittelyn yhteydessä. Seurantaarvioinnit viikkojen 1-4 aikana tehdään puhelimitse. Kliininen tutkimushenkilöstö satunnaisoi kohteet hoitoryhmiin yllä dokumentoidulla tavalla. Ketamiini IV:n toimittaa UT Health East Texasin apteekki. Ketamiinin annon aloittaa ensiapuhoitaja ACLS-sertifioidun lääkärin valvonnassa.

Ennen hoitoa potilaat haastattelevat Texasin yliopiston terveyskeskuksen Tylerin psykiatrisen päivystyksen yhteystiimin psykiatrisen haastattelun tavallisen käytännön mukaisesti. ACLS-sertifioitu lääkäri on lähistöllä ensiapuun toimenpiteen jälkeen tunnin ajan tai kunnes lääkäri arvioi potilaan olevan kliinisesti vakaa.

Aiomme hyödyntää American Psychiatric Associationin konsensuslausunnon suosittelemaa seurantaprotokollaa:

"(1) hengitystilan arviointi (eli happisaturaatio tai loppuhengityksen CO2); (2) sydän- ja verisuonitoiminnan arviointi (verenpaine ja syke, raportoidaan säännöllisesti 15 minuutin välein); (3) arvio tajunnan taso tai muu dokumentoitu reagointikyvyn arviointi ja (4) infuusion lopettamisen kriteerien määrittely ja selkeä suunnitelma kardiovaskulaaristen tai käyttäytymistapahtumien hallintaan hoidon aikana."

Haitallisia tapahtumia seurataan ja kirjataan koko tutkimuksen ajan. Yleisimmät ketamiiniin liittyvät sivuvaikutukset ovat pahoinvointi, oksentelu, huimaus, kaksoisnäkö, uneliaisuus, kohonnut verenpaine, takykardia, ahdistuneisuus, dissosiaatio (outo ja irrallinen olo maailmasta) ja sekavuus. Delirium, hallusinaatiot ja painajaiset on yhdistetty suuriannokseen ketamiinia, mutta ne eivät ole yleisiä sivuvaikutuksia subanesteettisessa ketamiinihoidossa. Subanesteettisen annoksen 0,5 mg/kg on dokumentoitu olevan turvallinen ja hyvin siedetty lukuisissa kliinisissä tutkimuksissa itsemurha-ajatusten hoidossa.

Ketamiiniin liittyviä harvinaisia ​​mutta vakavia mahdollisia haittavaikutuksia ovat:

Sydämenpysähdys, diabetes insipidus, anafylaksia, silmän verenpaine, kohonnut kallonsisäinen paine, rytmihäiriöiden paheneminen tai apnea.

Digitaalista pulssioksimetriaa, verenpainetta, sykettä ja hengitystiheyttä seurataan koko injektion ajan 15 minuutin välein. Toipumisjakso on samanlainen kuin äskettäin Minneapolis VA:ssa tehdyssä IV ketamiinin PTSD:ssä ja TRD:ssä. Elintoiminnot, CADSS (Clinician Administered Disssociative States Scale) arvioidaan ennen annosta, 40 minuuttia ketamiini-infuusion alkamisen jälkeen. Hypertensiivistä hätätilannetta, hengitysvajetta tai sydämenpysähdystä ei tiedetä esiintyneen aiemmissa kliinisissä tutkimuksissa, joissa ketamiinia käytettäessä IV masennuksen hoidossa. Päivystyslääkäreille ilmoitetaan ja he huolehtivat odottamattomista lääketieteellisistä hätätilanteista. Infuusion antaminen keskeytetään, jos potilas pyytää infuusion lopettamista, kiihottuu tai joutuu hengitysvajaukseen tai sydämenpysähdykseen. Lääketieteellisiä hätätilanteita hoitavat ACLS-sertifioidut ensiapulääkärit. Koodi BERT kutsutaan tarvittaessa, jos potilas kiihtyy ja aiheuttaa vaaraa itselleen tai muille.

Lääkkeet optimoidaan normaalin käytännön mukaisesti koko 4 viikon tutkimuksen ajan. Itsemurhaturvallisuussuunnitelmat, lähetteet avohoitoon tehdään normaalin käytännön mukaisesti. Osallistujat ohjataan ottamaan yhteyttä lähimpään päivystykseen hätätapauksissa ensimmäisen sairaalan kotiutumisen jälkeen. Osallistujiin ollaan yhteydessä viikoittain 4 viikon tutkimusjakson aikana potilaan terveydentilan tarkistamiseksi ja kliinisen asteikon ottamiseksi puhelimitse.

Kliininen arviointi. Tietoinen suostumus saadaan. Tässä arvioinnissa saadaan sukuhistoriaa ja väestötietoja. Suoritamme virtsan huumeseulonnan (UDS) sulkeaksemme pois laittomien aineiden viimeaikaisen julkistamattoman käytön, joka saattaa sulkea koehenkilöt tutkimuksen ulkopuolelle. Väestötiedot saadaan standardoidulla lomakkeella, ja ne kattavat iän, rodun, sukupuolen, koulutuksen (tiedot sekä sisaruksista että heidän vanhemmistaan), uskonnon ja sosioekonomisen aseman.

Osallistujat täyttävät mielialakyselyt kliinisten oireiden vakavuuden arvioimiseksi. Osallistujilta kysytään aiemmista lääkkeistä, joita he ovat ottaneet mielenterveyshäiriöihin ja yleisiin sairauksiin. Kliinisen tutkimuksen osasto tallentaa tulokset turvalliseen paikkaan. Kliininen tutkimushenkilöstömme, mukaan lukien MINI-haastattelu, suorittaa valitut mielialan arviointikyselyt. Tämä on standardi psykiatrinen tutkimusarviointi psykiatrinen diagnoosin toteamiseksi tutkimusten yhteydessä. Se on kattava jäsennelty haastattelu akselin I diagnoosin määrittämiseksi DSM-V:n mukaan, joka annetaan tutkimukseen saapuessa ja kestää noin 15 minuuttia. Käytämme myös Montgomery Åsberg Depression Rating Scalea (MADRS): tämä asteikko arvioi masennusoireita ja sen psykometriset ominaisuudet ovat vakiintuneet. Arvioimme SI:n Suicidal Scale Instrumentilla. Kliinikon arvioima SSI arvioi itsemurha-ajatusten nykyisen vakavuuden 19 pisteellä 0 (vähiten vakava) 2 (vakavin). Arvioimme myös dissosiaatiota CADSS-asteikolla (Clinician-Administred Disssociative States Scale). Antotiheys: Jokaisen hoidon jälkeen seurataan dissosiatiivisten sivuvaikutusten tilaa infuusion jälkeen.

Itseraportointikyselylomakkeet mielialan ja elämänlaadun arvioimiseksi sisältävät pikakartoituksen masennusoireista QIDS-SR mittaamaan itse ilmoittamia masennusoireita viikoittain ja Maailman terveysjärjestön elämänlaatuasteikolla.