Una singola infusione di ketamina combinata con musica per ideazione suicidaria

La ketamina è un antagonista del recettore del glutammato N-metil-D-aspartato (NMDA) tradizionalmente utilizzato come anestetico generale. Recenti studi di controllo randomizzati in doppio cieco di infusioni di ketamina per via endovenosa (IV) sono stati ben tollerati e hanno dimostrato una rapida insorgenza dell'effetto antidepressivo, in particolare nei soggetti con depressione resistente al trattamento (TRD) e depressione bipolare resistente al trattamento.

Significato. I risultati dell'attuale terapia per la depressione sono scarsi, con circa un terzo dei pazienti che non migliorano o regrediscono. I pazienti sono ad alto rischio di suicidio e la necessità di trattamenti durevoli e ad azione rapida per la riduzione dell'ideazione suicidaria è fondamentale.

È stato dimostrato che la ketamina migliora l'ideazione suicidaria per almeno 6 settimane nel più grande studio sulla ketamina per SI fino ad oggi nei soggetti reclutati per partecipare alla sperimentazione clinica e ammessi in una struttura di ricerca. Intendiamo testare la ketamina in uno studio più pragmatico nel pronto soccorso in pazienti che non sono reclutati attivamente, ma segnalano l'IS al personale del pronto soccorso o hanno l'IS come lamentela principale.

Obiettivi della ricerca.

Panoramica. Nell'attuale studio di controllo randomizzato in aperto, esamineremo l'ideazione suicidaria riducendo l'efficacia della ketamina IV combinata con musica e trattamento come al solito in quattro gruppi. Tutti e quattro i gruppi riceveranno il trattamento come di consueto come definito sopra (potenziale ricovero, farmaci, psicoterapia, rinvii ambulatoriali, pianificazione della sicurezza del suicidio). Si sta implementando un disegno fattoriale per testare due interventi indipendentemente e combinati: ketamina e musica. Un gruppo riceverà ketamina IV 0,5 mg/kg infuso per quaranta minuti con un'ora di musica pre-programmata sarà confrontato con altri 3 gruppi: un gruppo riceverà la stessa dose di ketamina senza musica, un gruppo riceverà un'ora di musica senza ketamina, e un gruppo non riceverà né musica né ketamina. Durante l'intervallo di follow-up di 4 settimane, i soggetti di entrambi i gruppi saranno contattati telefonicamente per la valutazione settimanale di depressione, SI e qualità della vita.

Una playlist del compositore Nils Frahm verrà riprodotta per 60 minuti. La musica è strumentale, rilassante e soggettivamente ritenuta edificante dai pazienti che hanno ascoltato la musica durante le infusioni di ketamina eseguite in precedenza dal PI per il trattamento della depressione resistente. La musica può essere ascoltata in anteprima al seguente link:

https://open.spotify.com/playlist/37i9dQZF1DWVbGPBkXJYHF

I pazienti saranno sottoposti a screening per l'ingresso nello studio dal medico curante del pronto soccorso (ER) che sarà disponibile 24 ore su 24 e informerà il personale di ricerca sugli studi clinici che un soggetto è disponibile per lo screening. Il dottor Robert Creath Er presente sarà il coordinatore principale dei servizi di Er. Il personale delle sperimentazioni cliniche che sarà assegnato al progetto dal dipartimento di ricerca clinica del campus nord di UTHET. selezionerà quindi il soggetto per l'ingresso nello studio ed eseguirà il processo di consenso informato. Il soggetto verrà quindi randomizzato dal personale degli studi clinici utilizzando la randomizzazione a blocchi per ciascun gruppo. Verrà implementata un'assegnazione 1:1 a ciascun gruppo con blocchi permutati tra 4 e 6 con uguale probabilità. I pazienti che accedono allo studio saranno ricoverati volontariamente in ospedale o monitorati nel pronto soccorso per un minimo di 2 ore dopo il primo trattamento con ketamina o musica per via endovenosa e dimesso se ritenuto non a rischio di suicidio da un medico curante. Un autista dovrà portare a casa il soggetto se dimesso lo stesso giorno del trattamento con ketamina. I soggetti ritenuti un rischio continuo per se stessi o per gli altri saranno ammessi a discrezione del medico che è considerato trattamento come al solito. L'infermiera del pronto soccorso somministrerà la dose subanestetica di ketamina. I segni vitali tra cui la pressione sanguigna e l'ossigenazione del polso saranno monitorati a intervalli di quindici minuti durante l'infusione e saranno registrati per 30 minuti dopo l'infusione a intervalli di quindici minuti. I soggetti saranno seguiti telefonicamente a intervalli settimanali e sarà raccomandato il ricovero volontario per i pazienti con punteggio SSI ≥4. I farmaci psicotropi saranno adattati e ottimizzati a discrezione dei medici curanti all'ingresso nello studio. I farmaci possono essere modificati durante l'intervallo di studio di 4 settimane in linea con la pratica standard. Il consenso informato sarà ottenuto per tutti i partecipanti. Il consenso informato sarà ottenuto di persona quando possibile o dall'app di telemedicina Teams quando necessario se il personale di ricerca non è disponibile in loco.

L'outcome primario di questo studio sarà la risposta al trattamento, definita come una riduzione del punteggio ≥50% delle SSI dal basale a 4 settimane dopo la prima iniezione di ketamina. La remissione sarà definita come una riduzione ≥50% del punteggio SSI con punteggio ≤4. L'SSI verrà somministrato al basale, prima di ogni trattamento e 24 ore dopo la somministrazione di ketamina per via endovenosa, quindi ogni settimana durante il periodo di monitoraggio dei sintomi di 4 settimane. L'SSI valutato dal medico valuta l'attuale gravità dell'ideazione suicidaria con 19 elementi scalati da 0 (meno grave) a 2 (più grave). I farmaci possono essere modificati durante l'intervallo di studio. L'esito secondario sarà il cambiamento del punteggio MADRS e SSI dal basale a 4 settimane dopo il trattamento. I valutatori saranno accecati dal gruppo di trattamento del soggetto.

Durante il follow-up di 4 settimane i partecipanti saranno contattati telefonicamente con domande di follow-up riguardanti il ​​loro stato di salute generale, l'umore e lo stato clinico utilizzando MADRS, SSI, QIDS e altre scale cliniche elencate di seguito.

Studio/Progettazione. I pazienti con depressione clinicamente documentata con SI saranno sottoposti a screening per la diagnosi di episodio depressivo con la Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), un'intervista strutturata di disturbi psichiatrici, al basale per stabilire la presenza di un episodio depressivo maggiore. L'episodio depressivo potrebbe essere associato a disturbo depressivo maggiore, disturbo bipolare o disturbo depressivo indotto da sostanze.

Procedura

Verranno forniti altoparlanti portatili che riproducono musica rilassante prima e durante la somministrazione di ketamina per i gruppi 2 e 3 (playlist di Nils Frahm - compositore di musica classica moderna). Questa musica è stata precedentemente utilizzata al Christus Mother Francis per l'uso terapeutico della ketamina con buoni risultati. I soggetti saranno informati che la musica può essere interrotta su richiesta in qualsiasi momento. Il consenso informato e lo screening saranno eseguiti nel personale delle sperimentazioni cliniche del campus nord di UTHET alla presentazione iniziale. Le valutazioni di follow-up durante le settimane 1-4 saranno effettuate per telefono. Il personale di ricerca clinica randomizzerà i soggetti ai gruppi di trattamento come documentato sopra. La ketamina IV sarà fornita dalla farmacia UT Health East Texas. La somministrazione di ketamina sarà avviata dall'infermiere del pronto soccorso con la supervisione di un medico certificato ACLS.

Prima del trattamento, i pazienti saranno sottoposti a colloquio psichiatrico da parte del centro sanitario dell'Università del Texas presso il team di collegamento del pronto soccorso psichiatrico di Tyler secondo la pratica standard. Un medico certificato ACLS sarà vicino al pronto soccorso dopo la procedura per 1 ora o fino a quando un medico non riterrà che il paziente sia clinicamente stabile.

Abbiamo in programma di utilizzare il protocollo di monitoraggio consigliato dalla dichiarazione di consenso dell'American Psychiatric Association:

"(1) valutazione dello stato respiratorio (ovvero, saturazione di ossigeno o CO2 di fine espirazione); (2) valutazione della funzione cardiovascolare (pressione sanguigna e frequenza cardiaca, riportate regolarmente ogni 15 minuti); (3) valutazione della livello di coscienza o altra valutazione documentata della risposta; e (4) delineazione dei criteri per l'interruzione dell'infusione e un piano chiaro per la gestione degli eventi cardiovascolari o comportamentali durante il trattamento."

Gli eventi avversi saranno monitorati e registrati durante lo studio. Gli effetti collaterali più comuni associati alla ketamina sono nausea, vomito, vertigini, visione doppia, sonnolenza, pressione sanguigna elevata, tachicardia, ansia, dissociazione (sentirsi strani e disconnessi dal mondo) e confusione. Delirio, allucinazioni e incubi sono stati associati a dosi elevate di ketamina, ma non sono effetti collaterali comuni nel trattamento subanestetico con ketamina. La dose subanestetica di 0,5 mg/kg è stata documentata come sicura e ben tollerata in numerosi studi clinici nel trattamento dei pensieri suicidari.

Possibili eventi avversi rari ma gravi associati alla ketamina includono:

Arresto cardiaco, diabete insipido, anafilassi, ipertensione oculare, aumento della pressione intracranica, esacerbazione dell'aritmia o apnea.

La pulsossimetria digitale, la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria saranno monitorate durante l'iniezione a intervalli di 15 minuti con un periodo di recupero simile al recente studio sulla ketamina IV per PTSD e TRD eseguito presso il Minneapolis VA. I segni vitali, la scala degli stati dissociativi amministrati dal clinico (CADSS) saranno valutati prima della somministrazione, 40 minuti dopo l'inizio dell'infusione di ketamina. Non è noto che si siano verificati emergenza ipertensiva, insufficienza respiratoria o arresto cardiaco in precedenti studi clinici di ketamina IV per il trattamento della depressione. I medici del pronto soccorso saranno avvisati e prestano assistenza in caso di emergenze mediche impreviste. Le infusioni verranno interrotte se un paziente richiede di interrompere l'infusione, diventa agitato o va incontro a insufficienza respiratoria o arresto cardiaco. Le emergenze mediche saranno gestite da medici di pronto soccorso certificati ACLS. Il codice BERT verrà chiamato se necessario se un paziente diventa acutamente agitato e rappresenta un pericolo per se stesso o per gli altri.

I farmaci saranno ottimizzati secondo la pratica standard durante lo studio di 4 settimane. Piani di sicurezza suicidi, rinvii a trattamenti ambulatoriali verranno effettuati secondo la pratica standard. I partecipanti saranno indirizzati a contattare il pronto soccorso più vicino in caso di emergenza dopo la dimissione ospedaliera iniziale. I partecipanti saranno contattati settimanalmente durante il periodo di studio di 4 settimane per rivedere lo stato di salute del paziente e amministrare le scale cliniche per telefono.

Valutazione clinica. Si otterrà il consenso informato. Questa valutazione otterrà storia familiare e dati demografici. Eseguiremo uno screening antidroga sulle urine (UDS) per escludere il recente uso non divulgato di sostanze illecite che potrebbero escludere i soggetti dallo studio. Le informazioni demografiche sono ottenute attraverso un modulo standardizzato e coprono età, razza, sesso, istruzione (informazioni sia sui fratelli che sui loro genitori), religione e stato socioeconomico.

I partecipanti compileranno i questionari sull'umore valutando la gravità dei sintomi clinici. Ai partecipanti verrà chiesto informazioni sui precedenti farmaci che hanno assunto per disturbi di salute mentale e condizioni mediche generali. I risultati saranno conservati in un luogo sicuro dal dipartimento di ricerca clinica. I questionari selezionati per la valutazione dell'umore saranno somministrati dal nostro personale di ricerca clinica, inclusa l'intervista MINI. Questa è la valutazione standard della ricerca psichiatrica per l'accertamento della diagnosi psichiatrica nel contesto degli studi di ricerca. È un'intervista strutturata completa per determinare la diagnosi dell'asse I secondo il DSM-V da somministrare all'ingresso nello studio e dura circa 15 minuti. Useremo anche la Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS): questa scala valuta i sintomi depressivi e le sue proprietà psicometriche sono ben consolidate. Valuteremo SI con lo strumento Suicidal Scale. L'SSI valutato dal medico ha valutato l'attuale gravità dell'ideazione suicidaria con 19 elementi scalati da 0 (meno grave) a 2 (più grave). Valuteremo anche la dissociazione con la scala degli stati dissociativi amministrati dal medico (CADSS): Frequenza di somministrazione: dopo ogni trattamento, per monitorare lo stato degli effetti collaterali dissociativi dopo l'infusione.

I questionari di autovalutazione per valutare l'umore e la qualità della vita includeranno un inventario rapido della sintomatologia depressiva QIDS-SR per misurare i sintomi depressivi auto-riportati, settimanale e la scala della qualità della vita dell'Organizzazione mondiale della sanità.