Pojedyncza infuzja ketaminy połączona z muzyką dla myśli samobójczych

Ketamina jest antagonistą receptora glutaminianu N-metylo-D-asparaginianu (NMDA), tradycyjnie stosowanym jako środek do znieczulenia ogólnego. Niedawne randomizowane badania kontrolne z podwójnie ślepą próbą dotyczące dożylnych (IV) wlewów ketaminy były dobrze tolerowane i wykazały szybki początek działania przeciwdepresyjnego, zwłaszcza u pacjentów z depresją lekooporną (TRD) i chorobą afektywną dwubiegunową oporną na leczenie.

Znaczenie. Wyniki obecnej terapii depresji są słabe, a u około jednej trzeciej pacjentów nie następuje poprawa lub regres. Pacjenci są w grupie wysokiego ryzyka samobójstwa, a potrzeba szybko działających, trwałych metod leczenia zmniejszających myśli samobójcze jest sprawą nadrzędną.

Wykazano, że ketamina poprawia myśli samobójcze przez co najmniej 6 tygodni w największym jak dotąd badaniu dotyczącym stosowania ketaminy w MS u osób rekrutowanych do udziału w badaniu klinicznym i przyjętych do ośrodka badawczego. Zamierzamy przetestować ketaminę w bardziej pragmatycznym badaniu na ostrym dyżurze u pacjentów, którzy nie są aktywnie rekrutowani, ale zgłaszają SI personelowi SOR lub mają MS jako główną skargę.

Cele badawcze.

Przegląd. W obecnym otwartym randomizowanym badaniu kontrolnym zbadamy myśli samobójcze zmniejszające skuteczność dożylnej ketaminy w połączeniu z muzyką i leczeniem jak zwykle w czterech grupach. Wszystkie cztery grupy otrzymają leczenie w zwykły sposób, jak zdefiniowano powyżej (potencjalna hospitalizacja, leki, psychoterapia, skierowania ambulatoryjne, planowanie bezpieczeństwa samobójstwa). Wdrażany jest projekt czynnikowy, aby przetestować dwie interwencje niezależnie i łącznie: ketaminę i muzykę. Jedna grupa otrzyma dożylnie ketaminę 0,5 mg/kg we wlewie przez czterdzieści minut z jedną godziną wcześniej zaplanowanej muzyki, zostanie porównana z 3 innymi grupami: jedna grupa otrzyma taką samą dawkę ketaminy bez muzyki, jedna grupa otrzyma jedną godzinę muzyki bez ketaminy, a jedna grupa nie otrzyma ani muzyki, ani ketaminy. Podczas 4-tygodniowego okresu obserwacji osoby z obu grup będą kontaktowane telefonicznie w celu cotygodniowej oceny depresji, MS i jakości życia.

Playlista autorstwa kompozytora Nilsa Frahma będzie odtwarzana przez 60 minut. Muzyka ma charakter instrumentalny, relaksacyjny i subiektywnie uznawana za podnoszącą na duchu przez pacjentów, którzy słuchali jej podczas wlewów ketaminy wykonywanych wcześniej przez PIP w leczeniu depresji opornej. Muzykę można odsłuchać pod poniższym linkiem:

https://open.spotify.com/playlist/37i9dQZF1DWVbGPBkXJYHF

Pacjenci będą sprawdzani pod kątem włączenia do badania przez lekarza prowadzącego izbę przyjęć (ER), który będzie dostępny 24 godziny na dobę i powiadomi personel badawczy badań klinicznych, że pacjent może zostać poddany badaniu przesiewowemu. Głównym koordynatorem usług Er będzie dr Robert Creath Er. Personel badań klinicznych, który zostanie przydzielony do projektu przez wydział badań klinicznych północnego kampusu UTHET. następnie przeprowadzi selekcję pacjenta pod kątem włączenia do badania i przeprowadzi proces świadomej zgody. Pacjent zostanie następnie losowo przydzielony przez personel badań klinicznych przy użyciu randomizacji blokowej do każdej grupy. Przypisanie 1:1 do każdej grupy zostanie zrealizowane z permutowanymi blokami między 4 a 6 z równym prawdopodobieństwem. Pacjenci przystępujący do badania będą dobrowolnie przyjmowani do szpitala lub monitorowani na ostrym dyżurze przez co najmniej 2 godziny po pierwszym dożylnym podaniu ketaminy lub muzyki i wypisywani, gdy lekarz prowadzący uzna, że ​​nie stwarzają ryzyka samobójstwa. Kierowca będzie musiał zabrać pacjenta do domu, jeśli zostanie wypisany tego samego dnia co leczenie ketaminą. Pacjenci uznani za stanowiących ciągłe ryzyko dla siebie lub innych będą przyjmowani zgodnie z uznaniem klinicysty, co uważa się za leczenie w zwykły sposób. Pielęgniarka z izby przyjęć będzie podawać sub-znieczulającą dawkę ketaminy. Oznaki życiowe, w tym ciśnienie krwi, utlenowanie tętna, będą monitorowane w odstępach piętnastominutowych podczas wlewu i będą rejestrowane przez 30 minut po wlewie w odstępach piętnastominutowych. Pacjenci będą monitorowani przez telefon w odstępach tygodniowych, a pacjentom z wynikiem SSI ≥4 zaleca się dobrowolną hospitalizację. Leki psychotropowe zostaną dostosowane i zoptymalizowane według uznania lekarzy prowadzących na początku badania. Leki można modyfikować podczas 4-tygodniowej przerwy w badaniu zgodnie ze standardową praktyką. Wszyscy uczestnicy uzyskają świadomą zgodę. Świadoma zgoda zostanie uzyskana osobiście, jeśli to możliwe, lub za pomocą aplikacji telemedycznej Teams, jeśli będzie to konieczne, jeśli personel badawczy będzie niedostępny na miejscu.

Podstawową miarą wyniku tego badania będzie odpowiedź na leczenie, zdefiniowana jako ≥50% zmniejszenie wyniku w SSI od wartości początkowej do 4 tygodni po pierwszym wstrzyknięciu ketaminy. Remisja zostanie zdefiniowana jako zmniejszenie wyniku SSI o ≥50% z wynikiem ≤4. SSI będzie podawany na początku leczenia, przed każdym leczeniem i 24 godziny po dożylnym podaniu ketaminy, a następnie co tydzień podczas 4-tygodniowego okresu monitorowania objawów. SSI oceniany przez klinicystów ocenia aktualne nasilenie myśli samobójczych za pomocą 19 pozycji w skali od 0 (najmniej dotkliwe) do 2 (najpoważniejsze). Leki można dostosować podczas przerwy w badaniu. Drugorzędowym wynikiem będzie zmiana wyniku MADRS i SSI od wartości wyjściowej do 4 tygodni po leczeniu. Osoby oceniające będą zaślepione na grupę badaną.

Podczas 4-tygodniowej wizyty kontrolnej uczestnicy będą kontaktowani telefonicznie z dodatkowymi pytaniami dotyczącymi ich ogólnego stanu zdrowia, nastroju i stanu klinicznego przy użyciu MADRS, SSI, QIDS i innych skal klinicznych wymienionych poniżej.

Projekt badania. Pacjenci z klinicznie udokumentowaną depresją z MS zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem rozpoznania epizodu depresyjnego za pomocą Mini-Międzynarodowego Wywiadu Neuropsychiatrycznego (MINI), ustrukturyzowanego wywiadu dotyczącego zaburzeń psychicznych, na początku badania w celu ustalenia obecności epizodu dużej depresji. Epizod depresyjny może być związany z dużym zaburzeniem depresyjnym, zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym lub zaburzeniem depresyjnym wywołanym substancjami.

Procedura

Przenośne głośniki będą odtwarzać relaksującą muzykę przed i podczas podawania ketaminy dla grup 2 i 3 (lista odtwarzania Nilsa Frahma – współczesny kompozytor klasyczny). Ta muzyka była wcześniej używana w Christus Mother Francis do terapeutycznego stosowania ketaminy z dobrymi wynikami. Osoby badane zostaną poinformowane, że odtwarzanie muzyki można zatrzymać na żądanie w dowolnym momencie. Świadoma zgoda i badania przesiewowe zostaną przeprowadzone przez personel badań klinicznych północnego kampusu UTHET podczas wstępnej prezentacji. Oceny uzupełniające w tygodniach 1-4 będą przeprowadzane telefonicznie. Personel badań klinicznych losowo przydzieli pacjentów do grup terapeutycznych, jak udokumentowano powyżej. Ketamina IV będzie dostarczana przez aptekę UT Health East Texas. Podawanie ketaminy będzie inicjowane przez pielęgniarkę izby przyjęć pod nadzorem lekarza certyfikowanego przez ACLS.

Przed rozpoczęciem leczenia pacjenci zostaną poddani wywiadowi psychiatrycznemu w ośrodku zdrowia University of Texas w Tyler psychiatrycznym pogotowiu konsultacyjnym zespołu łącznikowego zgodnie ze standardową praktyką. Lekarz z certyfikatem ACLS będzie w pobliżu na oddziale ratunkowym po zabiegu przez 1 godzinę lub do czasu, gdy klinicysta uzna, że ​​stan pacjenta jest stabilny klinicznie.

Planujemy wykorzystać protokół monitorowania zalecany w konsensusie Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego:

„(1) ocena stanu układu oddechowego (tj. nasycenia tlenem lub końcowo-wydechowego CO2); (2) ocena czynności układu krążenia (ciśnienie krwi i tętno, podawane regularnie co 15 minut); (3) ocena poziomu świadomości lub innej udokumentowanej oceny reaktywności oraz (4) określenie kryteriów zatrzymania wlewu i jasny plan postępowania w przypadku zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zdarzeń behawioralnych podczas leczenia”.

Zdarzenia niepożądane będą monitorowane i rejestrowane przez cały czas trwania badania. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi związanymi z ketaminą są nudności, wymioty, zawroty głowy, podwójne widzenie, senność, podwyższone ciśnienie krwi, tachykardia, niepokój, dysocjacja (uczucie obcości i odłączenia od świata) oraz splątanie. Delirium, halucynacje i koszmary senne były związane z dużymi dawkami ketaminy, ale nie są częstymi skutkami ubocznymi leczenia subanestetycznymi ketaminą. W licznych badaniach klinicznych w leczeniu myśli samobójczych wykazano, że dawka subanestetyczna 0,5 mg/kg jest bezpieczna i dobrze tolerowana.

Rzadkie, ale poważne możliwe zdarzenia niepożądane związane z ketaminą obejmują:

Zatrzymanie akcji serca, moczówka prosta, anafilaksja, nadciśnienie oczne, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, zaostrzenie arytmii lub bezdech.

Pulsoksymetria cyfrowa, ciśnienie krwi, częstość akcji serca i częstość oddechów będą monitorowane przez cały okres wstrzyknięcia w 15-minutowych odstępach z okresem regeneracji podobnym do niedawnego badania ketaminy dożylnej pod kątem PTSD i TRD przeprowadzonego w Minneapolis VA. Oznaki życiowe, skala stanów dysocjacyjnych administrowanych przez klinicystę (CADSS) zostaną ocenione przed podaniem dawki, 40 minut po rozpoczęciu wlewu ketaminy. We wcześniejszych badaniach klinicznych ketaminy podawanej dożylnie w leczeniu depresji nie występowały nagłe przypadki nadciśnienia tętniczego, niewydolności oddechowej lub zatrzymania akcji serca. Lekarze pogotowia ratunkowego zostaną powiadomieni i udzielą pomocy w przypadku niespodziewanych nagłych przypadków medycznych. Infuzje zostaną zatrzymane, jeśli pacjent poprosi o przerwanie infuzji, stanie się pobudzony, wystąpi niewydolność oddechowa lub zatrzymanie akcji serca. Nagłe przypadki medyczne będą obsługiwane przez lekarzy ER z certyfikatem ACLS. Kod BERT zostanie wezwany w razie potrzeby, jeśli pacjent stanie się bardzo pobudzony i stanowi zagrożenie dla siebie lub innych.

Leki będą optymalizowane zgodnie ze standardową praktyką podczas 4-tygodniowego badania. Plany bezpieczeństwa samobójstwa, skierowania na leczenie ambulatoryjne będą wykonywane zgodnie ze standardową praktyką. Uczestnicy zostaną skierowani do kontaktu z najbliższą izbą przyjęć w nagłych przypadkach po wypisie ze szpitala. Uczestnicy będą kontaktować się co tydzień podczas 4-tygodniowego okresu badania w celu sprawdzenia stanu zdrowia pacjenta i telefonicznego podania skali klinicznych.

Ocena kliniczna. Uzyskana zostanie świadoma zgoda. Ta ocena pozwoli uzyskać historię rodziny i dane demograficzne. Przeprowadzimy badanie moczu na obecność narkotyków (UDS), aby wykluczyć niedawne nieujawnione użycie nielegalnych substancji, które może wykluczyć uczestników z badania. Informacje demograficzne pozyskiwane są za pomocą ustandaryzowanego formularza i obejmują wiek, rasę, płeć, wykształcenie (informacje zarówno o rodzeństwie, jak io rodzicach), religię i status społeczno-ekonomiczny.

Uczestnicy wypełnią kwestionariusze nastroju oceniające nasilenie objawów klinicznych. Uczestnicy zostaną zapytani o wcześniejsze leki, które przyjmowali z powodu zaburzeń zdrowia psychicznego i ogólnych schorzeń. Wyniki będą przechowywane w bezpiecznym miejscu przez dział badań klinicznych. Wybrane kwestionariusze oceny nastroju będą przeprowadzane przez nasz personel badań klinicznych, w tym wywiad MINI. Jest to standardowa ocena badań psychiatrycznych w celu ustalenia diagnozy psychiatrycznej w kontekście badań naukowych. Jest to kompleksowy, ustrukturyzowany wywiad mający na celu ustalenie diagnozy osi I zgodnie z DSM-V, który należy przeprowadzić na początku badania i trwa około 15 minut. Wykorzystamy również Skalę Oceny Depresji Montgomery'ego Åsberga (MADRS): ta skala ocenia objawy depresyjne, a jej właściwości psychometryczne są dobrze ugruntowane. Ocenimy SI za pomocą Skali Samobójczej Instrumentu. SSI oceniany przez klinicystów oceniał aktualne nasilenie myśli samobójczych za pomocą 19 pozycji w skali od 0 (najmniej dotkliwe) do 2 (najpoważniejsze). Ocenimy również dysocjację za pomocą Skali Stanów Dysocjacyjnych podawanych przez klinicystę (CADSS): Częstość podawania: Po każdym zabiegu, aby monitorować dysocjacyjne skutki uboczne po infuzji.

Kwestionariusze samoopisowe do oceny nastroju i jakości życia będą obejmować Szybki spis objawów depresyjnych QIDS-SR do pomiaru zgłaszanych przez siebie objawów depresyjnych, cotygodniową oraz skalę jakości życia Światowej Organizacji Zdrowia.