En enda ketamininfusion kombinerad med musik för självmordstankar

Ketamin är en glutamat-N-metyl-D-aspartat (NMDA)-receptorantagonist som traditionellt används som allmänbedövning. Nyligen genomförda dubbelblinda randomiserade kontrollstudier av intravenösa (IV) ketamininfusioner har tolererats väl och har visat en snabbt insättande antidepressiv effekt, framför allt hos patienter med behandlingsresistent depression (TRD) och behandlingsresistent bipolär depression.

Betydelse. Resultaten av nuvarande terapi för depression är dåliga, med ungefär en tredjedel av patienternas misslyckande att förbättras eller gå tillbaka. Patienterna löper hög risk för självmord och behovet av snabbverkande, hållbara behandlingar för att minska självmordstankar är av största vikt.

Ketamin har visat sig förbättra självmordstankar i minst 6 veckor i den största studien av ketamin för SI hittills i försökspersoner som rekryterats för att delta i den kliniska prövningen och som tagits in på en forskningsinrättning. Vi avser att testa ketamin i en mer pragmatisk prövning på akuten hos patienter som inte är aktivt rekryterade, men rapporterar SI till akutmottagningspersonal eller har SI som huvudklagomål.

Forskningsmål.

Översikt. I den nuvarande öppna randomiserade kontrollstudien kommer vi att undersöka självmordstanken som minskar effekten av IV-ketamin i kombination med musik och behandling som vanligt i fyra grupper. Alla fyra grupperna kommer att få behandling som vanligt enligt definitionen ovan (tänkbar sjukhusvistelse, medicinering, psykoterapi, remisser inom öppenvård, planering av självmordssäkerhet). En faktoriell design implementeras för att testa två interventioner oberoende och kombinerat: ketamin och musik. En grupp kommer att få IV ketamin 0,5 mg/kg infunderat under fyrtio minuter med en timmes förplanerad musik kommer att jämföras med 3 andra grupper: En grupp kommer att få samma dos av ketamin utan musik, en grupp kommer att få en timmes musik utan ketamin, och en grupp får varken musik eller ketamin. Under 4-veckors uppföljningsintervallet kommer försökspersoner från båda grupperna att kontaktas per telefon för veckobedömning av depression, SI och livskvalitet.

En spellista av kompositören Nils Frahm kommer att spelas i 60 minuter. Musiken är instrumentell, avslappnande och subjektivt tänkt vara upplyftande av patienter som har lyssnat på musiken under ketamininfusioner som tidigare utförts av PI för behandling av resistent depression. Musik kan förhandsvisas på länken nedan:

https://open.spotify.com/playlist/37i9dQZF1DWVbGPBkXJYHF

Patienterna kommer att undersökas för inträde i studien av den behandlande läkaren på akuten, som kommer att vara tillgänglig 24 timmar om dygnet som kommer att meddela forskarpersonalen för kliniska prövningar att en patient är tillgänglig för screening. Dr. Robert Creath Er som deltar kommer att vara den primära koordinatorn för Er-tjänsterna. Personalen för kliniska prövningar som kommer att tilldelas projektet av UTHETs norra campusavdelning för klinisk forskning. kommer sedan att undersöka försökspersonen för deltagande i studien och utföra processen för informerat samtycke. Ämnet kommer sedan att randomiseras av personal vid kliniska prövningar med hjälp av blockrandomisering till varje grupp. En 1:1-tilldelning till varje grupp kommer att implementeras med permuterade block mellan 4 och 6 med lika sannolikhet. Patienter som går in i studien kommer frivilligt att läggas in på sjukhuset eller övervakas på akuten i minst 2 timmar efter den första IV-ketamin- eller musikbehandlingen och skrivas ut när de bedöms inte utgöra en självmordsrisk av en behandlande läkare. En förare kommer att behöva ta hem patienten om han skrivs ut samma dag som ketaminbehandlingen. Ämnen som anses utgöra en fortsatt risk för sig själva eller andra kommer att tas in enligt läkarens gottfinnande, vilket anses behandla som vanligt. Akutsjuksköterskan kommer att administrera den sub-anestetiska dosen av ketamin. Vitala tecken inklusive blodtryck, syresättning av puls kommer att övervakas med femton minuters intervall under infusionen och kommer att registreras i 30 minuter efter infusionen med femton minuters intervall. Försökspersonerna kommer att följas upp per telefon med veckovisa mellanrum och frivillig sjukhusvistelse kommer att rekommenderas för patienter med SSI-poäng på ≥4. Psykotropa mediciner kommer att justeras och optimeras efter bedömning av de behandlande läkarna vid studiestart. Läkemedel kan modifieras under 4-veckors studieintervall i linje med standardpraxis. Informerat samtycke kommer att erhållas för alla deltagare. Informerat samtycke kommer att erhållas personligen när det är möjligt eller av Teams telemedicin-app när det behövs om forskarpersonal inte är tillgänglig på plats.

Det primära resultatmåttet för denna studie kommer att vara behandlingssvar, definierat som en ≥50 % poängminskning i SSI från baslinjen till 4 veckor efter den första ketamininjektionen. Remission kommer att definieras som en ≥50 % minskning av SSI-poäng med poäng ≤4. SSI kommer att administreras vid baslinjen, före varje behandling och 24 timmar efter intravenös administrering av ketamin, sedan varje vecka under uppföljningsperioden för symtomövervakning på 4 veckor. Den klinikerklassade SSI bedömer nuvarande svårighetsgrad av självmordstankar med 19 punkter skalade från 0 (minst allvarlig) till 2 (allvarligst). Mediciner kan justeras under studieintervallet. Sekundärt utfall kommer att vara förändring i MADRS och SSI-poäng från baslinjen till 4 veckor efter behandlingen. Bedömarna kommer att bli blinda för den aktuella behandlingsgruppen.

Under den fyra veckor långa uppföljningen kommer deltagarna att kontaktas per telefon med uppföljningsfrågor angående deras allmänna hälsotillstånd, humör och kliniska tillstånd med hjälp av MADRS, SSI, QIDS och andra kliniska skalor som anges nedan.

Studera design. Patienter med kliniskt dokumenterad depression med SI kommer att screenas för diagnos av depressiv episod med Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), en strukturerad intervju av psykiatriska störningar, vid baslinjen för att fastställa förekomsten av en allvarlig depressiv episod. Den depressiva episoden kan vara associerad med egentlig depression, bipolär sjukdom eller substansinducerad depressiv sjukdom.

Procedur

Bärbara högtalare kommer att tillhandahållas som spelar avslappnande musik före och under administreringen av ketamin för grupperna 2 och 3 (Nils Frahm-spellista-modern klassisk kompositör). Denna musik har tidigare använts på Christus Mother Francis för terapeutisk ketaminanvändning med bra resultat. Ämnen kommer att informeras om att musik kan stoppas på begäran när som helst. Informerat samtycke och screening kommer att utföras av personalen för kliniska prövningar vid UTHET norra campus vid den första presentationen. Uppföljningsbedömningar under vecka 1-4 kommer att göras per telefon. Klinisk forskningspersonal kommer att randomisera försökspersoner till behandlingsgrupper enligt ovan. Ketamin IV kommer att levereras av apoteket UT Health East Texas. Administreringen av ketamin kommer att initieras av akutsjuksköterskan med ACLS-certifierad läkares tillsyn.

Före behandlingen kommer patienter att genomgå en psykiatrisk intervju av University of Texas Health Center vid Tyler psykiatriska akutmottagning, konsultera kontaktteamet enligt standardpraxis. En ACLS-certifierad läkare kommer att vara i närheten på akuten efter proceduren i 1 timme eller tills en läkare anser att patienten är kliniskt stabil.

Vi planerar att använda övervakningsprotokollet som rekommenderas av American Psychiatric Association konsensusuttalande:

"(1) bedömning av andningsstatus (d.v.s. syremättnad eller sluttidal CO2); (2) bedömning av kardiovaskulär funktion (blodtryck och hjärtfrekvens, rapporterad regelbundet var 15:e minut); (3) bedömning av medvetandenivå eller annan dokumenterad bedömning av lyhördhet; och (4) beskrivning av kriterier för att stoppa infusionen och en tydlig plan för hantering av kardiovaskulära eller beteenderelaterade händelser under behandlingen."

Biverkningar kommer att övervakas och registreras under hela studien. De vanligaste biverkningarna förknippade med ketamin är illamående, kräkningar, yrsel, dubbelseende, dåsighet, förhöjt blodtryck, takykardi, ångest, dissociation (känsla konstigt och frånkopplad från världen) och förvirring. Delirium, hallucinationer och mardrömmar har associerats med högdos ketamin, men är inte vanliga biverkningar vid subanestetisk ketaminbehandling. Den subanestetiska dosen på 0,5 mg/kg har dokumenterats vara säker och väl tolererad i ett flertal kliniska prövningar vid behandling av självmordstankar.

Sällsynta men allvarliga möjliga biverkningar i samband med ketamin inkluderar:

Hjärtstopp, diabetes insipidus, anafylaxi, okulär hypertoni, ökat intrakraniellt tryck, arytmiförvärring eller apné.

Digital pulsoximetri, blodtryck, hjärtfrekvens och andningsfrekvens kommer att övervakas under hela injektionen med 15 minuters intervall med en återhämtningsperiod som liknar en nyligen genomförd studie av IV-ketamin för PTSD och TRD vid Minneapolis VA. Vitala tecken, Clinician Administered Dissociative States Scale (CADSS) kommer att bedömas före dos, 40 minuter efter att ketamininfusionen har startat. Hypertensiv nödsituation, andningssvikt eller hjärtstillestånd är inte känt för att ha inträffat i tidigare kliniska prövningar av IV ketamin för behandling av depression. Läkare på akuten kommer att underrättas och ge vård i händelse av oväntade medicinska nödsituationer. Infusionerna kommer att avbrytas om en patient begär att avbryta infusionen, blir upprörd eller får andningssvikt eller hjärtstillestånd. Medicinska nödsituationer kommer att hanteras av ACLS-certifierade akutläkare. Kod BERT kommer att tillkallas vid behov om en patient blir akut upprörd och utgör en fara för sig själv eller andra.

Läkemedel kommer att optimeras enligt standardpraxis under den fyra veckor långa studien. Suicidsäkerhetsplaner, remisser till öppenvårdsbehandlingar kommer att göras enligt standardpraxis. Deltagarna kommer att uppmanas att kontakta närmaste akutmottagning i nödfall efter första sjukhusutskrivning. Deltagarna kommer att kontaktas varje vecka under den fyra veckor långa studieperioden för att granska patientens hälsotillstånd och administrera kliniska skalor per telefon.

Klinisk bedömning. Informerat samtycke kommer att erhållas. Denna utvärdering kommer att erhålla familjehistoria och demografiska data. Vi kommer att utföra en urindrogscreening (UDS) för att utesluta nyligen okänd användning av otillåtna substanser som kan utesluta försökspersoner från studien. Demografisk information erhålls genom ett standardiserat formulär och omfattar ålder, ras, kön, utbildning (information både om syskon och deras föräldrar), religion och socioekonomisk status.

Deltagarna kommer att fylla i humörfrågeformulären som bedömer hur allvarliga de kliniska symptomen är. Deltagarna kommer att tillfrågas om tidigare mediciner de har tagit för psykiska störningar och allmänna medicinska tillstånd. Resultaten kommer att förvaras på en säker plats av avdelningen för klinisk forskning. Utvalda frågeformulär för humörbedömning kommer att administreras av vår kliniska forskningspersonal inklusive MINI-intervjun. Detta är standardutvärderingen av psykiatrisk forskning för fastställande av psykiatrisk diagnos inom ramen för forskningsstudier. Det är en omfattande strukturerad intervju för att fastställa axel I-diagnos enligt DSM-V som ska administreras vid studiestart och tar cirka 15 minuter. Vi kommer också att använda Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS): denna skala värderar depressiva symtom och dess psykometriska egenskaper är väletablerade. Vi kommer att bedöma SI med instrumentet Suicidal Scale. Den klinikerbedömda SSI bedömde nuvarande svårighetsgraden av suicidtankar med 19 punkter skalade från 0 (minst allvarlig) till 2 (allvarligst). Vi kommer också att bedöma dissociation med Clinician-Administered Dissociative States Scale (CADSS): Administreringsfrekvens: Efter varje behandling, för att övervaka status för dissociativa biverkningar efter infusion.

Frågeformulär för självrapportering för att bedöma humör och livskvalitet kommer att inkludera snabb inventering av depressiv symptomatologi QIDS-SR för att mäta självrapporterade depressiva symtom, varje vecka och Världshälsoorganisationens livskvalitetsskala.