En enkelt ketamininfusjon kombinert med musikk for selvmordstanker

Ketamin er en glutamat N-metyl-D-aspartat (NMDA) reseptorantagonist som tradisjonelt brukes som generell anestesi. Nylige dobbeltblindede randomiserte kontrollforsøk med intravenøse (IV) ketamininfusjoner har blitt godt tolerert og har vist en raskt innsettende antidepressiv effekt, spesielt hos personer med behandlingsresistent depresjon (TRD) og behandlingsresistent bipolar depresjon.

Betydning. Resultatene av dagens behandling for depresjon er dårlige, med omtrent en tredjedel av pasientene som ikke forbedrer seg eller går tilbake. Pasientene har høy risiko for selvmord og behovet for hurtigvirkende, varige behandlinger for å redusere selvmordstanker er overordnet.

Ketamin har vist seg å forbedre selvmordstanker i minst 6 uker i den største studien av ketamin for SI til dags dato hos forsøkspersoner som er rekruttert til å delta i den kliniske studien og innlagt på et forskningsinstitusjon. Vi har til hensikt å teste ketamin i en mer pragmatisk studie i akuttmottaket hos pasienter som ikke er aktivt rekruttert, men rapporterer SI til akuttmottak eller har SI som hovedklage.

Forskningsmål.

Oversikt. I den nåværende åpne randomiserte kontrollstudien vil vi undersøke selvmordstanken som reduserer effekten av IV-ketamin kombinert med musikk og behandling som vanlig i fire grupper. Alle fire gruppene vil få behandling som vanlig som definert ovenfor (potensiell sykehusinnleggelse, medisiner, psykoterapi, polikliniske henvisninger, planlegging av selvmordssikkerhet). En faktoriell design blir implementert for å teste to intervensjoner uavhengig og kombinert: ketamin og musikk. En gruppe vil få IV ketamin 0,5 mg/kg infundert over førti minutter med en time med forhåndsplanlagt musikk vil bli sammenlignet med 3 andre grupper: En gruppe vil motta samme dose ketamin uten musikk, en gruppe vil få en time med musikk uten ketamin, og en gruppe vil verken motta musikk eller ketamin. I løpet av 4 ukers oppfølgingsintervall vil forsøkspersoner fra begge grupper bli kontaktet på telefon for ukentlig vurdering av depresjon, SI og livskvalitet.

En spilleliste av komponist Nils Frahm spilles i 60 minutter. Musikken er instrumentell, avslappende og subjektivt antatt å være oppløftende av pasienter som har lyttet til musikken under ketamininfusjoner utført tidligere av PI for behandling av resistent depresjon. Musikk kan forhåndsvises på lenken nedenfor:

https://open.spotify.com/playlist/37i9dQZF1DWVbGPBkXJYHF

Pasienter vil bli screenet for studieinngang av legevakten som behandler legevakten, som vil være tilgjengelig 24 timer i døgnet som vil varsle forskningspersonalet i kliniske utprøvinger om at et individ er tilgjengelig for screening. Dr. Robert Creath Er som deltar vil være den primære koordinatoren for Er-tjenester. Personalet i kliniske studier som vil bli tildelt prosjektet av UTHET nord campus avdeling for klinisk forskning. vil deretter screene emnet for å delta i studien, og utføre informert samtykkeprosessen. Emnet vil deretter bli randomisert av ansatte i kliniske studier ved å bruke blokkrandomisering til hver gruppe. En 1:1-oppgave til hver gruppe vil bli implementert med permuterte blokker mellom 4 og 6 med lik sannsynlighet. Pasienter som deltar i studien vil bli frivillig innlagt på sykehuset eller overvåket på akuttmottaket i minimum 2 timer etter den første IV-ketamin- eller musikkbehandlingen og utskrevet når en behandlende lege anser det som en selvmordsrisiko. En sjåfør vil bli pålagt å ta med pasienten hjem hvis han blir skrevet ut samme dag som ketaminbehandlingen. Personer som anses å utgjøre en fortsatt risiko for seg selv eller andre vil bli tatt opp etter klinikerens skjønn, som anses som vanlig behandling. Legevaktsykepleieren vil administrere den subanestetiske dosen av ketamin. Vitale tegn inkludert blodtrykk, pulsoksygenering vil bli overvåket med femten minutters intervaller under infusjonen, og vil bli registrert i 30 minutter etter infusjonen med femten minutters intervaller. Forsøkspersonene vil bli fulgt opp per telefon med ukentlige intervaller og frivillig sykehusinnleggelse vil bli anbefalt for pasienter med SSI-score på ≥4. Psykotrope medisiner vil bli justert og optimalisert etter skjønn fra behandlende lege ved studiestart. Medisiner kan endres i løpet av 4-ukers studieintervall i tråd med standard praksis. Informert samtykke vil bli innhentet for alle deltakere. Informert samtykke vil bli innhentet personlig når det er mulig, eller av Teams telemedisin-app når det er nødvendig hvis forskningspersonell ikke er tilgjengelig på stedet.

Det primære utfallsmålet for denne studien vil være behandlingsrespons, definert som en ≥50 % skårreduksjon i SSI fra baseline til 4 uker etter den første ketamininjeksjonen. Remisjon vil bli definert som en ≥50 % reduksjon i SSI-score med skåre ≤4. SSI vil bli administrert ved baseline, før hver behandling og 24 timer etter IV ketaminadministrasjon, deretter hver uke under symptomovervåkingsoppfølgingsperioden på 4 uker. Den kliniker-vurderte SSI vurderer nåværende alvorlighetsgrad av selvmordstanker med 19 elementer skalert fra 0 (minst alvorlig) til 2 (mest alvorlig). Medisiner kan justeres i løpet av studieintervallet. Sekundært utfall vil være endring i MADRS og SSI-score fra baseline til 4 uker etter behandlingen. Vurdere vil bli blindet for den aktuelle behandlingsgruppen.

I løpet av den 4-ukers oppfølgingen vil deltakerne bli kontaktet på telefon med oppfølgingsspørsmål angående deres generelle helsestatus, humør og klinisk tilstand ved bruk av MADRS, SSI, QIDS og andre kliniske skalaer oppført nedenfor.

Studere design. Pasienter med klinisk dokumentert depresjon med SI vil bli screenet for diagnose av depressiv episode med Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), et strukturert intervju av psykiatriske lidelser, ved baseline for å fastslå tilstedeværelsen av en alvorlig depressiv episode. Den depressive episoden kan være assosiert med alvorlig depressiv lidelse, bipolar lidelse eller substansindusert depressiv lidelse.

Fremgangsmåte

Bærbare høyttalere vil bli gitt som spiller avslappende musikk før og under administrering av ketamin for gruppe 2 og 3 (Nils Frahm spilleliste-moderne klassisk komponist). Denne musikken har tidligere blitt brukt på Christus Mother Francis til terapeutisk ketaminbruk med gode resultater. Deltakerne vil bli informert om at musikk kan stoppes ved forespørsel når som helst. Informert samtykke og screening vil bli utført i UTHET nord-campus kliniske forsøkspersonell ved første presentasjon. Oppfølgingsvurderinger i uke 1-4 vil bli gjort på telefon. Klinisk forskningspersonell vil randomisere forsøkspersoner til behandlingsgrupper som dokumentert ovenfor. Ketamin IV vil bli levert av apoteket UT Health East Texas. Administrering av ketamin vil bli initiert av legevaktsykepleier med ACLS-sertifisert legetilsyn.

Før behandlingen vil pasienter gjennomgå psykiatrisk intervju av University of Texas Health Center ved Tyler psykiatriske ER, konsultere kontaktteamet i henhold til standard praksis. En ACLS-sertifisert lege vil være i nærheten på akuttmottaket etter prosedyren i 1 time eller til en kliniker mener at pasienten er klinisk stabil.

Vi planlegger å bruke overvåkingsprotokollen anbefalt av American Psychiatric Association konsensuserklæring:

"(1) vurdering av respirasjonsstatus (dvs. oksygenmetning eller sluttidal CO2); (2) vurdering av kardiovaskulær funksjon (blodtrykk og hjertefrekvens, rapportert regelmessig hvert 15. minutt); (3) vurdering av bevissthetsnivå eller annen dokumentert vurdering av respons; og (4) avgrensning av kriterier for å stoppe infusjonen og en klar plan for håndtering av kardiovaskulære eller atferdsmessige hendelser under behandling."

Bivirkninger vil bli overvåket og registrert gjennom hele studien. De vanligste bivirkningene forbundet med ketamin er kvalme, oppkast, svimmelhet, dobbeltsyn, døsighet, forhøyet blodtrykk, takykardi, angst, dissosiasjon (føler seg rar og frakoblet verden) og forvirring. Delirium, hallusinasjoner og mareritt har vært assosiert med høydose ketamin, men er ikke vanlige bivirkninger ved subanestetisk ketaminbehandling. Den subanestetiske dosen på 0,5 mg/kg har blitt dokumentert å være trygg og godt tolerert i en rekke kliniske studier ved behandling av selvmordstanker.

Sjeldne, men alvorlige mulige bivirkninger forbundet med ketamin inkluderer:

Hjertestans, diabetes insipidus, anafylaksi, okulær hypertensjon, økt intrakranielt trykk, arytmiforverring eller apné.

Digital pulsoksymetri, blodtrykk, hjertefrekvens og respirasjonsfrekvens vil bli overvåket gjennom injeksjonen med 15 minutters intervaller med en restitusjonsperiode som ligner på nyere studie av IV ketamin for PTSD og TRD utført ved Minneapolis VA. Vitale tegn, Clinician Administered Dissociative States Scale (CADSS) vil bli vurdert før dose, 40 minutter etter at ketamininfusjonen har startet. Hypertensiv nødsituasjon, respirasjonssvikt eller hjertestans er ikke kjent for å ha forekommet i tidligere kliniske studier av IV ketamin for behandling av depresjon. Leger på legevakten vil bli varslet og yte omsorg i tilfelle uventede medisinske nødsituasjoner. Infusjonene vil bli stoppet hvis en pasient ber om å stoppe infusjonen, blir urolig eller får respirasjonssvikt eller hjertestans. Medisinske nødsituasjoner vil bli administrert av ACLS-sertifiserte akuttleger. Kode BERT vil bli tilkalt ved behov dersom en pasient blir akutt opphisset og utgjør en fare for seg selv eller andre.

Medisinene vil bli optimalisert i henhold til standard praksis gjennom hele 4-ukers studien. Selvmordssikkerhetsplaner, henvisninger til polikliniske behandlinger vil gjøres i henhold til standard praksis. Deltakerne vil bli bedt om å kontakte nærmeste legevakt i nødstilfelle etter første utskrivning fra sykehus. Deltakerne vil bli kontaktet ukentlig i løpet av den 4-ukers studieperioden for å gjennomgå pasientens helsestatus og administrere kliniske skalaer via telefon.

Klinisk vurdering. Informert samtykke vil bli innhentet. Denne evalueringen vil innhente familiehistorie og demografiske data. Vi vil utføre en urinstoffscreening (UDS) for å utelukke nylig utilslørt bruk av ulovlige stoffer som kan ekskludere forsøkspersoner fra studien. Demografisk informasjon innhentes gjennom et standardisert skjema og dekker alder, rase, kjønn, utdanning (informasjon både om søsken og deres foreldre), religion og sosioøkonomisk status.

Deltakerne vil fylle ut stemningsspørreskjemaene som vurderer alvorlighetsgraden av de kliniske symptomene. Deltakerne vil bli spurt om tidligere medisiner de har tatt for psykiske lidelser og generelle medisinske tilstander. Resultatene vil bli lagret på et sikkert sted av avdelingen for klinisk forskning. Utvalgte spørreskjemaer for stemningsvurdering vil bli administrert av vårt kliniske forskningspersonell, inkludert MINI-intervjuet. Dette er standard psykiatrisk forskningsevaluering for å fastslå psykiatrisk diagnose i sammenheng med forskningsstudier. Det er et omfattende strukturert intervju for å bestemme akse I-diagnose i henhold til DSM-V som skal administreres ved studiestart og tar ca. 15 minutter. Vi vil også bruke Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS): denne skalaen vurderer depressive symptomer, og dens psykometriske egenskaper er veletablerte. Vi vil vurdere SI med Suicidal Scale Instrument. Den kliniker-vurderte SSI vurderte nåværende alvorlighetsgrad av selvmordstanker med 19 elementer skalert fra 0 (minst alvorlig) til 2 (mest alvorlig). Vi vil også vurdere dissosiasjon med Clinician-Administered Dissociative States Scale (CADSS): Administrasjonshyppighet: Etter hver behandling, for å overvåke status for dissosiative bivirkninger etter infusjon.

Selvrapporterende spørreskjemaer for å vurdere humør og livskvalitet vil inkludere rask oversikt over depressiv symptomatologi QIDS-SR for å måle selvrapporterte depressive symptomer, ukentlig og Verdens helseorganisasjons livskvalitetsskala.