En enkelt ketamininfusion kombineret med musik til selvmordstanker

Ketamin er en glutamat N-methyl-D-aspartat (NMDA) receptorantagonist, der traditionelt anvendes som et generel anæstetikum. Nylige dobbeltblindede randomiserede kontrolforsøg med intravenøse (IV) ketamininfusioner er blevet veltolereret og har vist en hurtig indtræden af ​​antidepressiv effekt, især hos personer med behandlingsresistent depression (TRD) og behandlingsresistent bipolar depression.

Betydning. Resultaterne af den nuværende behandling for depression er dårlige, hvor omkring en tredjedel af patienterne ikke forbedrer sig eller går tilbage. Patienterne har høj risiko for selvmord, og behovet for hurtigvirkende, holdbare behandlinger til reduktion af selvmordstanker er altafgørende.

Ketamin har vist sig at forbedre selvmordstanker i mindst 6 uger i den største undersøgelse af ketamin for SI til dato hos forsøgspersoner, der er rekrutteret til at deltage i det kliniske forsøg og indlagt på en forskningsfacilitet. Vi har til hensigt at teste ketamin i et mere pragmatisk forsøg på skadestuen hos patienter, der ikke er aktivt rekrutteret, men rapporterer SI til skadestuepersonalet eller har SI som hovedklage.

Forskningsmål.

Oversigt. I det nuværende åbne randomiserede kontrolforsøg vil vi undersøge de selvmordstanker, der reducerer effektiviteten af ​​IV-ketamin kombineret med musik og behandling som sædvanligt i fire grupper. Alle fire grupper vil modtage behandling som sædvanligt som defineret ovenfor (potentiel indlæggelse, medicin, psykoterapi, ambulante henvisninger, planlægning af selvmordssikkerhed). Et faktorielt design er ved at blive implementeret for at teste to interventioner uafhængigt og kombineret: ketamin og musik. En gruppe vil modtage IV ketamin 0,5 mg/kg infunderet over fyrre minutter med en times forud planlagt musik vil blive sammenlignet med 3 andre grupper: En gruppe vil modtage den samme dosis ketamin uden musik, en gruppe vil modtage en times musik uden ketamin, og en gruppe vil hverken modtage musik eller ketamin. I løbet af 4-ugers opfølgningsintervallet vil forsøgspersoner fra begge grupper blive kontaktet telefonisk for ugentlig vurdering af depression, SI og livskvalitet.

En playliste af komponisten Nils Frahm vil blive spillet i 60 minutter. Musikken er instrumental, afslappende og subjektivt anset for at være opløftende af patienter, der har lyttet til musikken under ketamin-infusioner udført tidligere af PI til behandling af resistent depression. Musik kan ses på nedenstående link:

https://open.spotify.com/playlist/37i9dQZF1DWVbGPBkXJYHF

Patienter vil blive screenet for undersøgelsesadgang af den behandlende læge på skadestuen (ER), som vil være tilgængelig 24 timer i døgnet, som vil underrette forskningspersonalet i kliniske forsøg om, at et forsøgsperson er tilgængeligt for at blive screenet. Dr. Robert Creath Er, der deltager, vil være den primære koordinator for Er-tjenester. Det kliniske forsøgspersonale, der vil blive tildelt projektet af UTHET nord campus afdeling for klinisk forskning. vil derefter screene emnet for deltagelse i undersøgelsen og udføre processen med informeret samtykke. Emnet vil derefter blive randomiseret af personale i kliniske forsøg ved hjælp af blokrandomisering til hver gruppe. En 1:1 tildeling til hver gruppe vil blive implementeret med permuterede blokke mellem 4 og 6 med lige stor sandsynlighed. Patienter, der deltager i undersøgelsen, vil frivilligt blive indlagt på hospitalet eller overvåget på skadestuen i minimum 2 timer efter den første IV ketamin- eller musikbehandling og udskrevet, når den behandlende læge vurderer, at det ikke er en selvmordsrisiko. En chauffør vil være forpligtet til at tage forsøgspersonen med hjem, hvis han udskrives samme dag som ketaminbehandlingen. Forsøg, der anses for at udgøre en fortsat risiko for sig selv eller andre, vil blive indlagt efter klinikerens skøn, hvilket anses for at blive behandlet som sædvanligt. Skadestuesygeplejersken vil administrere den sub-anæstesiske dosis ketamin. Vitale tegn, herunder blodtryk, pulsiltning, vil blive overvåget med femten minutters intervaller under infusionen og vil blive registreret i 30 minutter efter infusionen med femten minutters intervaller. Forsøgspersonerne vil blive fulgt op telefonisk med ugentlige intervaller, og frivillig indlæggelse vil blive anbefalet til patienter med SSI-score på ≥4. Psykotropisk medicin vil blive justeret og optimeret efter de behandlende lægers skøn ved studiestart. Medicin kan modificeres i løbet af 4-ugers undersøgelsesintervallet i overensstemmelse med standardpraksis. Der vil blive indhentet informeret samtykke fra alle deltagere. Informeret samtykke indhentes personligt, når det er muligt, eller af Teams telemedicin-app, når det er nødvendigt, hvis forskningspersonale ikke er tilgængelig på stedet.

Det primære resultatmål for denne undersøgelse vil være behandlingsrespons, defineret som en ≥50 % scorereduktion i SSI fra baseline til 4 uger efter den første ketamininjektion. Remission vil blive defineret som en ≥50 % reduktion i SSI-score med score ≤4. SSI vil blive administreret ved baseline, før hver behandling og 24 timer efter IV ketaminadministration, derefter hver uge under symptomovervågnings-opfølgningsperioden på 4 uger. Den kliniker-vurderede SSI vurderer den aktuelle sværhedsgrad af selvmordstanker med 19 punkter skaleret fra 0 (mindst alvorlig) til 2 (mest alvorlig). Medicin kan justeres i løbet af undersøgelsesintervallet. Sekundært resultat vil være ændring i MADRS og SSI score fra baseline til 4 uger efter behandlingen. Bedømmerne vil blive blindet over for den pågældende behandlingsgruppe.

I løbet af den 4-ugers opfølgning vil deltagerne blive kontaktet telefonisk med opfølgende spørgsmål vedrørende deres generelle helbredsstatus, humør og kliniske tilstand ved hjælp af MADRS, SSI, QIDS og andre kliniske skalaer anført nedenfor.

Studere design. Patienter med klinisk dokumenteret depression med SI vil blive screenet for diagnose af depressiv episode med Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), et struktureret interview af psykiatriske lidelser, ved baseline for at fastslå tilstedeværelsen af ​​en alvorlig depressiv episode. Den depressive episode kan være forbundet med svær depressiv lidelse, bipolar lidelse eller stofinduceret depressiv lidelse.

Procedure

Bærbare højttalere vil blive stillet til rådighed, der spiller afslappende musik før og under administrationen af ​​ketamin til gruppe 2 og 3 (Nils Frahm-playliste-moderne klassisk komponist). Denne musik er tidligere blevet brugt hos Christus Mother Francis til terapeutisk ketaminbrug med gode resultater. Emner vil blive informeret om, at musik til enhver tid kan stoppes efter anmodning. Informeret samtykke og screening vil blive udført i UTHET nord campus kliniske forsøgspersonale ved den første præsentation. Opfølgende vurderinger i uge 1-4 vil blive foretaget telefonisk. Klinisk forskningspersonale vil randomisere forsøgspersoner til behandlingsgrupper som dokumenteret ovenfor. Ketamin IV vil blive leveret af UT Health East Texas-apoteket. Administrationen af ​​ketamin vil blive initieret af skadestuens sygeplejerske med ACLS certificeret læge supervision.

Forud for behandlingen vil patienterne gennemgå en psykiatrisk samtale af University of Texas Health Center på Tyler psykiatriske ER, konsultere forbindelsesteamet i henhold til standard praksis. En ACLS-certificeret læge vil være i nærheden på skadestuen efter proceduren i 1 time, eller indtil en kliniker vurderer, at patienten er klinisk stabil.

Vi planlægger at bruge overvågningsprotokollen anbefalet af American Psychiatric Association konsensuserklæring:

"(1) vurdering af respiratorisk status (dvs. iltmætning eller sluttidal CO2); (2) vurdering af kardiovaskulær funktion (blodtryk og hjertefrekvens, rapporteret regelmæssigt hvert 15. minut); (3) vurdering af bevidsthedsniveau eller anden dokumenteret vurdering af reaktionsevne; og (4) afgrænsning af kriterier for at stoppe infusionen og en klar plan for håndtering af kardiovaskulære eller adfærdsmæssige hændelser under behandlingen."

Bivirkninger vil blive overvåget og registreret gennem hele undersøgelsen. De mest almindelige bivirkninger forbundet med ketamin er kvalme, opkastning, svimmelhed, dobbeltsyn, døsighed, forhøjet blodtryk, takykardi, angst, dissociation (føler sig mærkelig og adskilt fra verden) og forvirring. Delirium, hallucinationer og mareridt er blevet forbundet med højdosis ketamin, men er ikke almindelige bivirkninger ved subanæstetisk ketaminbehandling. Den subanæstesiske dosis på 0,5 mg/kg er blevet dokumenteret at være sikker og veltolereret i adskillige kliniske forsøg med behandling af selvmordstanker.

Sjælden, men alvorlig mulig bivirkning forbundet med ketamin omfatter:

Hjertestop, diabetes insipidus, anafylaksi, okulær hypertension, øget intrakranielt tryk, arytmiforværring eller apnø.

Digital pulsoximetri, blodtryk, hjertefrekvens og respirationsfrekvens vil blive overvåget under hele injektionen med 15 minutters intervaller med en restitutionsperiode svarende til en nylig undersøgelse af IV ketamin til PTSD og TRD udført på Minneapolis VA. Vitale tegn, Clinician Administered Dissociative States Scale (CADSS) vil blive vurderet før dosis, 40 minutter efter, at ketamininfusion er startet. Hypertensiv nødsituation, respirationssvigt eller hjertestop vides ikke at være forekommet i tidligere kliniske forsøg med IV ketamin til behandling af depression. Skadestuens læger vil blive underrettet og yde pleje i tilfælde af uventede medicinske nødsituationer. Infusionerne vil blive standset, hvis en patient anmoder om at stoppe infusionen, bliver ophidset eller får respirationssvigt eller hjertestop. Medicinske nødsituationer vil blive styret af ACLS-certificerede ER-læger. Kode BERT vil blive tilkaldt efter behov, hvis en patient bliver akut ophidset og udgør en fare for sig selv eller andre.

Medicin vil blive optimeret i henhold til standardpraksis gennem hele den 4-ugers undersøgelse. Selvmordssikkerhedsplaner, henvisninger til ambulante behandlinger udføres i henhold til standardpraksis. Deltagerne vil blive bedt om at kontakte den nærmeste skadestue i nødstilfælde efter indledende hospitalsudskrivning. Deltagerne vil blive kontaktet ugentligt i løbet af den 4-ugers undersøgelsesperiode for at gennemgå patientens helbredstilstand og administrere kliniske skalaer via telefon.

Klinisk vurdering. Informeret samtykke vil blive indhentet. Denne evaluering vil indhente familiehistorie og demografiske data. Vi vil udføre en urinmedicinsk screening (UDS) for at udelukke nylig uoplyst brug af ulovlige stoffer, der kan udelukke forsøgspersoner fra undersøgelsen. Demografisk information indhentes gennem en standardiseret formular og dækker alder, race, køn, uddannelse (information både om søskende og deres forældre), religion og socioøkonomisk status.

Deltagerne vil udfylde stemningsspørgeskemaerne, der vurderer sværhedsgraden af ​​de kliniske symptomer. Deltagerne vil blive spurgt om tidligere medicin, de har taget for psykiske lidelser og generelle medicinske tilstande. Resultaterne vil blive opbevaret på et sikkert sted af afdelingen for klinisk forskning. Udvalgte stemningsvurderingsspørgeskemaer vil blive administreret af vores kliniske forskningspersonale, herunder MINI-interviewet. Dette er standard psykiatrisk forskningsevaluering til konstatering af psykiatrisk diagnose i forbindelse med forskningsstudier. Det er et omfattende struktureret interview til bestemmelse af akse I-diagnose i henhold til DSM-V, der skal administreres ved studiestart og tager cirka 15 minutter. Vi vil også bruge Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS): denne skala vurderer depressive symptomer, og dens psykometriske egenskaber er veletablerede. Vi vil vurdere SI med Suicidal Scale Instrument. Den kliniker-vurderede SSI vurderede den aktuelle sværhedsgrad af selvmordstanker med 19 punkter skaleret fra 0 (mindst alvorlig) til 2 (mest alvorlig). Vi vil også vurdere dissociation med Clinician-Administered Dissociative States Scale (CADSS): Indgivelseshyppighed: Efter hver behandling for at overvåge status for dissociative bivirkninger efter infusion.

Selvrapporterende spørgeskemaer til vurdering af humør og livskvalitet vil omfatte Hurtig opgørelse af depressiv symptomatologi QIDS-SR til måling af selvrapporterede depressive symptomer, ugentligt og Verdenssundhedsorganisationens livskvalitetsskala.