Una sola infusión de ketamina combinada con música para la ideación suicida

La ketamina es un antagonista del receptor de glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA) utilizado tradicionalmente como anestésico general. Recientes ensayos controlados aleatorios doble ciego de infusiones de ketamina intravenosa (IV) han sido bien tolerados y demostraron un inicio rápido del efecto antidepresivo, más notablemente en sujetos con depresión resistente al tratamiento (TRD) y depresión bipolar resistente al tratamiento.

Significado. Los resultados de la terapia actual para la depresión son pobres, con aproximadamente un tercio de los pacientes que no mejoran o retroceden. Los pacientes tienen un alto riesgo de suicidio y la necesidad de tratamientos duraderos y de acción rápida para reducir la ideación suicida es primordial.

Se ha demostrado que la ketamina mejora la ideación suicida durante al menos 6 semanas en el estudio más grande de ketamina para SI hasta la fecha en sujetos reclutados para participar en el ensayo clínico y admitidos en un centro de investigación. Tenemos la intención de probar la ketamina en un ensayo más pragmático en la sala de emergencias en pacientes que no son reclutados activamente, pero informan SI al personal de la sala de emergencias o tienen SI como queja principal.

Objetivos de la investigación.

Descripción general. En el ensayo de control aleatorizado de etiqueta abierta actual, examinaremos la eficacia de reducción de la ideación suicida de la ketamina IV combinada con música y el tratamiento habitual en cuatro grupos. Los cuatro grupos recibirán el tratamiento habitual tal como se definió anteriormente (posible hospitalización, medicación, psicoterapia, derivaciones para pacientes ambulatorios, planificación de seguridad suicida). Se está implementando un diseño factorial para probar dos intervenciones de forma independiente y combinada: ketamina y música. Un grupo recibirá 0,5 mg/kg de ketamina IV infundida durante cuarenta minutos con una hora de música planificada previamente y se comparará con otros 3 grupos: un grupo recibirá la misma dosis de ketamina sin música, un grupo recibirá una hora de música sin ketamina, y un grupo no recibirá ni música ni ketamina. Durante el intervalo de seguimiento de 4 semanas, los sujetos de ambos grupos serán contactados por teléfono para una evaluación semanal de depresión, IS y calidad de vida.

Se reproducirá una lista de reproducción del compositor Nils Frahm durante 60 minutos. La música es instrumental, relajante y subjetivamente considerada edificante por los pacientes que han escuchado la música durante las infusiones de ketamina realizadas previamente por el PI para el tratamiento de la depresión resistente. La música se puede escuchar en el siguiente enlace:

https://open.spotify.com/playlist/37i9dQZF1DWVbGPBkXJYHF

Los pacientes serán evaluados para ingresar al estudio por el médico tratante de la sala de emergencias (ER) que estará disponible las 24 horas del día y notificará al personal de investigación de ensayos clínicos que un sujeto está disponible para ser evaluado. El Dr. Robert Creath Er que asistirá será el coordinador principal de los servicios de Er. El personal de ensayos clínicos que será asignado al proyecto por el departamento de investigación clínica del campus norte de UTHET. Luego evaluará al sujeto para ingresar al estudio y realizará el proceso de consentimiento informado. Luego, el personal de ensayos clínicos aleatorizará al sujeto utilizando la aleatorización en bloques para cada grupo. Se implementará una asignación 1:1 a cada grupo con bloques permutados entre 4 y 6 con igual probabilidad. Los pacientes que ingresen al estudio serán ingresados ​​voluntariamente en el hospital o monitoreados en la sala de emergencias durante un mínimo de 2 horas después del primer tratamiento con ketamina o música IV y dados de alta cuando el médico tratante considere que no existe riesgo de suicidio. Se requerirá un conductor para llevar al sujeto a casa si es dado de alta el mismo día del tratamiento con ketamina. Los sujetos que se consideren un riesgo continuo para ellos mismos o para otros serán admitidos según el criterio del médico, que se considera el tratamiento habitual. La enfermera de urgencias administrará la dosis subanestésica de ketamina. Los signos vitales, incluidos la presión arterial y la oxigenación del pulso, se controlarán a intervalos de quince minutos durante la infusión y se registrarán durante 30 minutos después de la infusión a intervalos de quince minutos. Los sujetos serán seguidos por teléfono a intervalos semanales y se recomendará la hospitalización voluntaria para pacientes con puntaje SSI de ≥4. Los medicamentos psicotrópicos se ajustarán y optimizarán a discreción de los médicos tratantes al ingresar al estudio. Los medicamentos pueden modificarse durante el intervalo de estudio de 4 semanas de acuerdo con la práctica estándar. Se obtendrá el consentimiento informado de todos los participantes. El consentimiento informado se obtendrá en persona cuando sea posible o mediante la aplicación de telemedicina Teams cuando sea necesario si el personal de investigación no está disponible en el sitio.

La medida de resultado principal de este estudio será la respuesta al tratamiento, definida como una reducción de la puntuación de ≥50 % en la SSI desde el inicio hasta 4 semanas después de la primera inyección de ketamina. La remisión se definirá como una reducción de ≥50 % en la puntuación de SSI con una puntuación de ≤4. El SSI se administrará al inicio, antes de cada tratamiento y 24 horas después de la administración de ketamina IV, luego cada semana durante el período de seguimiento de monitoreo de síntomas de 4 semanas. El SSI calificado por el médico evalúa la gravedad actual de la ideación suicida con 19 elementos escalados de 0 (menos grave) a 2 (más grave). Los medicamentos pueden ajustarse durante el intervalo del estudio. El resultado secundario será el cambio en la puntuación de MADRS y SSI desde el inicio hasta 4 semanas después del tratamiento. Los evaluadores estarán cegados al grupo de tratamiento del sujeto.

Durante el seguimiento de 4 semanas, los participantes serán contactados por teléfono con preguntas de seguimiento sobre su estado de salud general, estado de ánimo y estado clínico utilizando MADRS, SSI, QIDS y otras escalas clínicas que se enumeran a continuación.

Diseño del estudio. Los pacientes con depresión clínicamente documentada con SI serán evaluados para el diagnóstico de episodio depresivo con la Mini-Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI), una entrevista estructurada de trastornos psiquiátricos, al inicio del estudio para establecer la presencia de un episodio depresivo mayor. El episodio depresivo podría estar asociado a un trastorno depresivo mayor, un trastorno bipolar o un trastorno depresivo inducido por sustancias.

Procedimiento

Se proporcionarán parlantes portátiles que reproduzcan música relajante antes y durante la administración de ketamina para los grupos 2 y 3 (lista de reproducción Nils Frahm, compositor clásico moderno). Esta música se ha utilizado anteriormente en Christus Mother Francis para el uso terapéutico de ketamina con buenos resultados. Se informará a los sujetos que la música se puede detener a pedido en cualquier momento. El consentimiento informado y la evaluación se realizarán en el personal de ensayos clínicos del campus norte de UTHET en la presentación inicial. Las evaluaciones de seguimiento durante las semanas 1 a 4 se realizarán por teléfono. El personal de investigación clínica asignará al azar a los sujetos a los grupos de tratamiento como se documentó anteriormente. Ketamina IV será suministrada por la farmacia de UT Health East Texas. La administración de ketamina será iniciada por la enfermera de la sala de emergencias con la supervisión de un médico certificado por ACLS.

Antes del tratamiento, los pacientes se someterán a una entrevista psiquiátrica por parte del centro de salud de la Universidad de Texas en el equipo de enlace de consulta de emergencias psiquiátricas de Tyler según la práctica estándar. Un médico certificado por ACLS estará cerca en la sala de emergencias después del procedimiento durante 1 hora o hasta que un médico considere que el paciente está clínicamente estable.

Planeamos utilizar el protocolo de monitoreo recomendado por la declaración de consenso de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría:

"(1) evaluación del estado respiratorio (es decir, saturación de oxígeno o CO2 al final de la espiración); (2) evaluación de la función cardiovascular (presión arterial y frecuencia cardíaca, informadas regularmente cada 15 minutos); (3) evaluación de la nivel de conciencia u otra evaluación documentada de la capacidad de respuesta; y (4) descripción de los criterios para detener la infusión y un plan claro para manejar los eventos cardiovasculares o conductuales durante el tratamiento".

Los eventos adversos serán monitoreados y registrados a lo largo del estudio. Los efectos secundarios más comunes asociados con la ketamina son náuseas, vómitos, mareos, visión doble, somnolencia, presión arterial elevada, taquicardia, ansiedad, disociación (sentirse extraño y desconectado del mundo) y confusión. El delirio, las alucinaciones y las pesadillas se han asociado con altas dosis de ketamina, pero no son efectos secundarios comunes en el tratamiento subanestésico con ketamina. Se ha documentado que la dosis subanestésica de 0,5 mg/kg es segura y bien tolerada en numerosos ensayos clínicos en el tratamiento de pensamientos suicidas.

Los posibles eventos adversos raros pero graves asociados con la ketamina incluyen:

Paro cardíaco, diabetes insípida, anafilaxia, hipertensión ocular, aumento de la presión intracraneal, exacerbación de arritmia o apnea.

La oximetría de pulso digital, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria se monitorearán durante la inyección a intervalos de 15 minutos con un período de recuperación similar al estudio reciente de ketamina IV para PTSD y TRD realizado en Minneapolis VA. Los signos vitales, la escala de estados disociativos administrados por el médico (CADSS) se evaluarán antes de la dosis, 40 minutos después de que haya comenzado la infusión de ketamina. No se conocen casos de emergencia hipertensiva, insuficiencia respiratoria o paro cardíaco en ensayos clínicos previos de ketamina IV para el tratamiento de la depresión. Los médicos de la sala de emergencias serán notificados y brindarán atención en caso de emergencias médicas inesperadas. Las infusiones se detendrán si un paciente solicita detener la infusión, se agita o presenta insuficiencia respiratoria o paro cardíaco. Las emergencias médicas serán manejadas por médicos de urgencias certificados por ACLS. Se llamará al código BERT según sea necesario si un paciente se agita de forma aguda y representa un peligro para sí mismo o para los demás.

Los medicamentos se optimizarán según la práctica estándar a lo largo del estudio de 4 semanas. Planes de seguridad contra el suicidio, las derivaciones a tratamientos ambulatorios se realizarán según la práctica habitual. Se indicará a los participantes que se comuniquen con la sala de emergencias más cercana en caso de emergencia después del alta hospitalaria inicial. Los participantes serán contactados semanalmente durante el período de estudio de 4 semanas para revisar el estado de salud del paciente y administrar escalas clínicas por teléfono.

Evaluación clínica. Se obtendrá el consentimiento informado. Esta evaluación obtendrá antecedentes familiares y datos demográficos. Realizaremos un examen de detección de drogas en orina (UDS) para descartar el uso reciente no revelado de sustancias ilícitas que pueden excluir a los sujetos del estudio. La información demográfica se obtiene a través de un formulario estandarizado y cubre edad, raza, género, educación (información tanto sobre los hermanos como sobre sus padres), religión y nivel socioeconómico.

Los participantes completarán los cuestionarios de estado de ánimo calificando la gravedad de los síntomas clínicos. Se preguntará a los participantes sobre los medicamentos que hayan tomado anteriormente para los trastornos de salud mental y las condiciones médicas generales. Los resultados serán almacenados en un lugar seguro por el departamento de investigación clínica. Nuestro personal de investigación clínica administrará cuestionarios de evaluación del estado de ánimo seleccionados, incluida la entrevista MINI. Esta es la evaluación de investigación psiquiátrica estándar para la determinación del diagnóstico psiquiátrico en el contexto de los estudios de investigación. Es una entrevista estructurada integral para determinar el diagnóstico del eje I según el DSM-V que se administrará al ingresar al estudio y dura aproximadamente 15 minutos. También utilizaremos la escala de calificación de depresión de Montgomery Åsberg (MADRS): esta escala califica los síntomas depresivos y sus propiedades psicométricas están bien establecidas. Evaluaremos SI con el Instrumento Escala Suicida. El SSI calificado por el médico evaluó la gravedad actual de la ideación suicida con 19 elementos escalados de 0 (menos grave) a 2 (más grave). También evaluaremos la disociación con la escala de estados disociativos administrada por el médico (CADSS): Frecuencia de administración: después de cada tratamiento, para controlar el estado de los efectos secundarios disociativos posteriores a la infusión.

Los cuestionarios de autoinforme para evaluar el estado de ánimo y la calidad de vida incluirán el inventario rápido de sintomatología depresiva QIDS-SR para medir los síntomas depresivos autoinformados, semanalmente y la escala de calidad de vida de la Organización Mundial de la Salud.