Eine einzelne Ketamin-Infusion kombiniert mit Musik für Selbstmordgedanken

Ketamin ist ein Antagonist des Glutamat-N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptors, der traditionell als Allgemeinanästhetikum verwendet wird. Kürzlich durchgeführte doppelblinde, randomisierte Kontrollstudien mit intravenösen (IV) Ketamininfusionen wurden gut vertragen und zeigten ein schnelles Einsetzen der antidepressiven Wirkung, insbesondere bei Patienten mit behandlungsresistenter Depression (TRD) und behandlungsresistenter bipolarer Depression.

Bedeutung. Die Ergebnisse der aktuellen Therapie gegen Depressionen sind schlecht, wobei sich bei etwa einem Drittel der Patienten keine Besserung oder Rückbildung einstellt. Die Patienten haben ein hohes Suizidrisiko, und der Bedarf an schnell wirkenden, dauerhaften Behandlungen zur Verringerung von Suizidgedanken ist von größter Bedeutung.

In der bisher größten Studie zu Ketamin bei SI bei Probanden, die für die Teilnahme an der klinischen Studie rekrutiert und in eine Forschungseinrichtung aufgenommen wurden, wurde gezeigt, dass Ketamin die Suizidgedanken für mindestens 6 Wochen verbessert. Wir beabsichtigen, Ketamin in einer pragmatischeren Studie in der Notaufnahme bei Patienten zu testen, die nicht aktiv rekrutiert werden, aber SI dem Notaufnahmepersonal melden oder SI als Hauptbeschwerde haben.

Forschungsziele.

Überblick. In der aktuellen offenen randomisierten Kontrollstudie werden wir die die Suizidgedanken reduzierende Wirksamkeit von intravenös verabreichtem Ketamin in Kombination mit Musik und Behandlung wie üblich in vier Gruppen untersuchen. Alle vier Gruppen werden wie oben definiert behandelt (möglicher Krankenhausaufenthalt, Medikamente, Psychotherapie, ambulante Überweisungen, Suizidsicherheitsplanung). Ein faktorielles Design wird implementiert, um zwei Interventionen unabhängig und kombiniert zu testen: Ketamin und Musik. Eine Gruppe erhält intravenös Ketamin 0,5 mg/kg infundiert über vierzig Minuten mit einer Stunde vorgeplanter Musik und wird mit 3 anderen Gruppen verglichen: Eine Gruppe erhält die gleiche Dosis Ketamin ohne Musik, eine Gruppe erhält eine Stunde Musik ohne Ketamin, und eine Gruppe erhält weder Musik noch Ketamin. Während des 4-wöchigen Follow-up-Intervalls werden die Probanden aus beiden Gruppen telefonisch kontaktiert, um eine wöchentliche Bewertung von Depression, SI und Lebensqualität zu erhalten.

60 Minuten lang wird eine Playlist des Komponisten Nils Frahm gespielt. Die Musik ist instrumental, entspannend und wird von Patienten subjektiv als erhebend empfunden, die die Musik während Ketamininfusionen gehört haben, die zuvor vom PI zur Behandlung von resistenter Depression durchgeführt wurden. Die Musik kann unter dem folgenden Link in der Vorschau angesehen werden:

https://open.spotify.com/playlist/37i9dQZF1DWVbGPBkXJYHF

Die Patienten werden vom behandelnden Arzt der Notaufnahme (ER) für die Aufnahme in die Studie untersucht, der 24 Stunden am Tag zur Verfügung steht und das Forschungspersonal für klinische Studien benachrichtigt, dass ein Proband für das Screening verfügbar ist. Der anwesende Dr. Robert Creath Er wird der primäre Koordinator der Er-Dienste sein. Das Personal für klinische Studien, das dem Projekt von der Abteilung für klinische Forschung des UTHET-Nordcampus zugewiesen wird. überprüft dann den Probanden auf die Aufnahme in die Studie und führt den Prozess der informierten Zustimmung durch. Der Proband wird dann von den Mitarbeitern der klinischen Studien per Block-Randomisierung in jede Gruppe randomisiert. Eine 1:1 Zuordnung zu jeder Gruppe wird mit permutierten Blöcken zwischen 4 und 6 mit gleicher Wahrscheinlichkeit realisiert. Patienten, die an der Studie teilnehmen, werden freiwillig ins Krankenhaus eingeliefert oder in der Notaufnahme für mindestens 2 Stunden nach der ersten intravenösen Ketamin- oder Musikbehandlung überwacht und entlassen, wenn sie von einem behandelnden Arzt als nicht suizidgefährdet eingestuft werden. Ein Fahrer muss das Subjekt nach Hause bringen, wenn es am selben Tag wie die Ketaminbehandlung entlassen wird. Patienten, die als fortgesetztes Risiko für sich selbst oder andere gelten, werden nach Ermessen des Arztes aufgenommen, was als Behandlung wie üblich gilt. Die Krankenschwester in der Notaufnahme wird die subanästhetische Dosis von Ketamin verabreichen. Vitalfunktionen, einschließlich Blutdruck, Pulsoxygenierung, werden während der Infusion in 15-Minuten-Intervallen überwacht und 30 Minuten nach der Infusion in 15-Minuten-Intervallen aufgezeichnet. Die Probanden werden in wöchentlichen Abständen telefonisch nachbeobachtet, und für Patienten mit einem SSI-Score von ≥4 wird eine freiwillige Krankenhauseinweisung empfohlen. Psychopharmaka werden nach Ermessen der behandelnden Ärzte bei Studieneintritt angepasst und optimiert. Medikamente können während des 4-wöchigen Studienintervalls gemäß der üblichen Praxis modifiziert werden. Für alle Teilnehmer wird eine informierte Zustimmung eingeholt. Die Einverständniserklärung wird nach Möglichkeit persönlich oder bei Bedarf über die Telemedizin-App von Teams eingeholt, wenn das Forschungspersonal vor Ort nicht verfügbar ist.

Der primäre Endpunkt dieser Studie ist das Ansprechen auf die Behandlung, definiert als eine ≥50 %-ige Verringerung des SSI-Scores vom Ausgangswert bis 4 Wochen nach der ersten Ketamin-Injektion. Remission wird definiert als eine ≥50%ige Reduktion des SSI-Scores mit einem Score von ≤4. Der SSI wird zu Studienbeginn, vor jeder Behandlung und 24 Stunden nach der IV-Verabreichung von Ketamin verabreicht, dann jede Woche während der Nachbeobachtungszeit der Symptomüberwachung von 4 Wochen. Der von Ärzten bewertete SSI bewertet den aktuellen Schweregrad von Suizidgedanken mit 19 Items, die von 0 (am wenigsten schwerwiegend) bis 2 (am schwersten) skaliert sind. Medikamente können während des Studienintervalls angepasst werden. Sekundäres Ergebnis ist die Änderung des MADRS- und SSI-Scores vom Ausgangswert bis 4 Wochen nach der Behandlung. Die Bewerter werden gegenüber der betreffenden Behandlungsgruppe verblindet.

Während der 4-wöchigen Nachsorge werden die Teilnehmer telefonisch mit weiteren Fragen zu ihrem allgemeinen Gesundheitszustand, ihrer Stimmung und ihrem klinischen Zustand unter Verwendung von MADRS, SSI, QIDS und anderen unten aufgeführten klinischen Skalen kontaktiert.

Studiendesign. Patienten mit klinisch dokumentierter Depression mit SI werden auf die Diagnose einer depressiven Episode mit dem Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), einem strukturierten Interview über psychiatrische Störungen, zu Studienbeginn untersucht, um das Vorhandensein einer schweren depressiven Episode festzustellen. Die depressive Episode könnte mit einer schweren depressiven Störung, einer bipolaren Störung oder einer substanzinduzierten depressiven Störung assoziiert sein.

Verfahren

Für die Gruppen 2 und 3 werden tragbare Lautsprecher bereitgestellt, die vor und während der Verabreichung von Ketamin entspannende Musik spielen (Nils Frahm-Playlist – moderner klassischer Komponist). Diese Musik wurde zuvor bei Christus Mutter Franziskus für den therapeutischen Ketaminkonsum mit guten Ergebnissen verwendet. Die Probanden werden darüber informiert, dass die Musik jederzeit auf Anfrage gestoppt werden kann. Die Einverständniserklärung und das Screening werden bei der Erstvorstellung vom Personal des UTHET-Nordcampus für klinische Studien durchgeführt. Follow-up-Assessments in den Wochen 1-4 werden telefonisch durchgeführt. Das klinische Forschungspersonal wird die Probanden wie oben dokumentiert randomisiert den Behandlungsgruppen zuordnen. Ketamin IV wird von der Apotheke UT Health East Texas geliefert. Die Verabreichung von Ketamin wird von der Notaufnahmeschwester unter Aufsicht eines ACLS-zertifizierten Arztes eingeleitet.

Vor der Behandlung werden die Patienten gemäß der Standardpraxis einem psychiatrischen Interview durch das Gesundheitszentrum der Universität von Texas im Tyler Psychiatric ER Consult Liaison Team unterzogen. Ein ACLS-zertifizierter Arzt wird in der Notaufnahme nach dem Eingriff für 1 Stunde in der Nähe sein oder bis ein Kliniker den Patienten für klinisch stabil hält.

Wir planen, das von der Konsenserklärung der American Psychiatric Association empfohlene Überwachungsprotokoll zu verwenden:

„(1) Beurteilung des Atmungsstatus (d. h. Sauerstoffsättigung oder endexspiratorisches CO2); (2) Beurteilung der kardiovaskulären Funktion (Blutdruck und Herzfrequenz, regelmäßig alle 15 Minuten gemeldet); (3) Beurteilung des Bewusstseinsgrad oder eine andere dokumentierte Bewertung der Ansprechbarkeit; und (4) Beschreibung der Kriterien für das Absetzen der Infusion und ein klarer Plan für den Umgang mit kardiovaskulären oder verhaltensbedingten Ereignissen während der Behandlung.“

Unerwünschte Ereignisse werden während der gesamten Studie überwacht und aufgezeichnet. Die häufigsten Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Ketamin sind Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Doppeltsehen, Schläfrigkeit, erhöhter Blutdruck, Tachykardie, Angst, Dissoziation (sich fremd und von der Welt getrennt fühlen) und Verwirrung. Delirium, Halluzinationen und Albträume wurden mit hochdosiertem Ketamin in Verbindung gebracht, sind jedoch keine häufigen Nebenwirkungen bei einer subanästhetischen Ketaminbehandlung. Die subanästhetische Dosis von 0,5 mg/kg wurde in zahlreichen klinischen Studien zur Behandlung von Suizidgedanken als sicher und gut verträglich dokumentiert.

Zu den seltenen, aber schwerwiegenden möglichen unerwünschten Ereignissen im Zusammenhang mit Ketamin gehören:

Herzstillstand, Diabetes insipidus, Anaphylaxie, Augenhochdruck, erhöhter intrakranieller Druck, Arrhythmie-Exazerbation oder Apnoe.

Digitale Pulsoximetrie, Blutdruck, Herzfrequenz und Atemfrequenz werden während der Injektion in 15-Minuten-Intervallen mit einer Erholungsphase überwacht, die der kürzlich an der Minneapolis VA durchgeführten Studie zu IV-Ketamin für PTBS und TRD ähnelt. Die Vitalzeichen, die Clinician Administered Dissoziative States Scale (CADSS), werden vor der Einnahme 40 Minuten nach Beginn der Ketamininfusion bewertet. Es ist nicht bekannt, dass in früheren klinischen Studien mit i.v. Ketamin zur Behandlung von Depressionen hypertensive Notfälle, Atemversagen oder Herzstillstand aufgetreten sind. Bei unerwarteten medizinischen Notfällen werden Notärzte benachrichtigt und versorgt. Die Infusionen werden gestoppt, wenn ein Patient darum bittet, die Infusion zu stoppen, unruhig wird oder eine Ateminsuffizienz oder einen Herzstillstand erleidet. Medizinische Notfälle werden von ACLS-zertifizierten Notärzten behandelt. Code BERT wird bei Bedarf gerufen, wenn ein Patient akut unruhig wird und eine Gefahr für sich selbst oder andere darstellt.

Die Medikation wird während der 4-wöchigen Studie gemäß der Standardpraxis optimiert. Suizidsicherheitspläne, Überweisungen zu ambulanten Behandlungen werden gemäß der üblichen Praxis durchgeführt. Die Teilnehmer werden angewiesen, sich im Notfall nach der ersten Entlassung aus dem Krankenhaus an die nächstgelegene Notaufnahme zu wenden. Die Teilnehmer werden während des 4-wöchigen Studienzeitraums wöchentlich kontaktiert, um den Gesundheitszustand des Patienten zu überprüfen und klinische Skalen per Telefon zu verwalten.

Klinische Untersuchung. Eine informierte Zustimmung wird eingeholt. Diese Auswertung wird Familienanamnese und demographische Daten erhalten. Wir werden ein Urin-Drogen-Screening (UDS) durchführen, um den kürzlichen nicht offengelegten Konsum illegaler Substanzen auszuschließen, der die Probanden von der Studie ausschließen könnte. Demografische Informationen werden über ein standardisiertes Formular erhoben und umfassen Alter, Rasse, Geschlecht, Bildung (Informationen sowohl zu Geschwistern als auch zu ihren Eltern), Religion und sozioökonomischen Status.

Die Teilnehmer füllen die Stimmungsfragebögen aus und bewerten die Schwere der klinischen Symptome. Die Teilnehmer werden nach früheren Medikamenten befragt, die sie gegen psychische Störungen und allgemeine Erkrankungen eingenommen haben. Die Ergebnisse werden von der Abteilung für klinische Forschung an einem sicheren Ort aufbewahrt. Ausgewählte Fragebögen zur Stimmungsbewertung werden von unserem klinischen Forschungspersonal durchgeführt, einschließlich des MINI-Interviews. Dies ist die psychiatrische Standardforschungsauswertung zur Feststellung psychiatrischer Diagnosen im Rahmen von Forschungsstudien. Es ist ein umfassendes strukturiertes Interview zur Bestimmung der Achse-I-Diagnose gemäß DSM-V, das bei Studieneintritt durchgeführt wird und etwa 15 Minuten dauert. Wir werden auch die Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) verwenden: Diese Skala bewertet depressive Symptome, und ihre psychometrischen Eigenschaften sind gut etabliert. Wir werden SI mit dem Suicidal Scale Instrument bewerten. Der von Ärzten bewertete SSI bewertete den aktuellen Schweregrad von Suizidgedanken mit 19 Items, die von 0 (am wenigsten schwerwiegend) bis 2 (am schwersten) skaliert wurden. Wir werden auch die Dissoziation mit der Clinician-Administered Dissoziative States Scale (CADSS) bewerten: Verabreichungshäufigkeit: Nach jeder Behandlung, um den dissoziativen Nebenwirkungsstatus nach der Infusion zu überwachen.

Fragebögen zur Selbstauskunft zur Beurteilung der Stimmung und der Lebensqualität umfassen eine schnelle Bestandsaufnahme der depressiven Symptomatik QIDS-SR zur Messung der selbstberichteten depressiven Symptome, wöchentlich und der Lebensqualitätsskala der Weltgesundheitsorganisation.