Одно вливание кетамина в сочетании с музыкой для суицидальных мыслей

Кетамин является антагонистом рецепторов глутамата N-метил-D-аспартата (NMDA), традиционно используемым в качестве общего анестетика. Недавние двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования внутривенных (в/в) инфузий кетамина хорошо переносились и продемонстрировали быстрое начало антидепрессивного эффекта, особенно у субъектов с резистентной к лечению депрессией (ТРД) и резистентной к терапии биполярной депрессией.

Значение. Результаты современной терапии депрессии плохие: примерно у трети пациентов не наблюдается улучшения состояния или наблюдается регресс. Пациенты подвержены высокому риску суицида, и потребность в быстродействующих, длительных методах лечения для снижения суицидальных мыслей имеет первостепенное значение.

Было показано, что кетамин улучшает суицидальные мысли в течение как минимум 6 недель в крупнейшем на сегодняшний день исследовании кетамина при SI у субъектов, набранных для участия в клиническом испытании и допущенных в исследовательский центр. Мы намерены протестировать кетамин в более практичном испытании в отделении неотложной помощи у пациентов, которые активно не набираются, но сообщают персоналу скорой помощи о SI или имеют SI в качестве основной жалобы.

Цели исследования.

Обзор. В текущем открытом рандомизированном контролируемом исследовании мы изучим суицидальные мысли, снижающие эффективность внутривенного введения кетамина в сочетании с музыкой и лечением, как обычно, в четырех группах. Все четыре группы будут получать обычное лечение, как определено выше (возможная госпитализация, медикаментозное лечение, психотерапия, амбулаторное направление, планирование безопасности суицида). Внедряется факторный дизайн для независимого и комбинированного тестирования двух вмешательств: кетамина и музыки. Одна группа получит внутривенно 0,5 мг/кг кетамина, введенного в течение сорока минут, с одним часом заранее запланированной музыки будет сравниваться с 3 другими группами: одна группа получит ту же дозу кетамина без музыки, еще одна группа получит один час музыки без музыки. кетамин, а одна группа не получит ни музыки, ни кетамина. В течение 4-недельного периода наблюдения с субъектами из обеих групп будут связываться по телефону для еженедельной оценки депрессии, SI и качества жизни.

Плейлист композитора Нильса Фрама будет проигрываться в течение 60 минут. Музыка является инструментальной, расслабляющей и, по субъективным ощущениям, поднимает настроение пациентам, которые слушали музыку во время инфузий кетамина, ранее проводимых ИП для лечения резистентной депрессии. Музыку можно прослушать по ссылке ниже:

https://open.spotify.com/playlist/37i9dQZF1DWVbGPBkXJYHF

Пациенты будут проверены для включения в исследование лечащим врачом отделения неотложной помощи (ER), который будет доступен 24 часа в сутки и уведомит исследовательский персонал клинических испытаний о том, что субъект доступен для скрининга. Присутствующий доктор Роберт Крит Эр будет главным координатором услуг Эр. Персонал клинических испытаний, который будет назначен для проекта отделом клинических исследований северного кампуса UTHET. затем проверит субъекта для участия в исследовании и выполнит процесс информированного согласия. Затем субъект будет рандомизирован персоналом клинических испытаний с использованием блочной рандомизации в каждой группе. Назначение 1:1 для каждой группы будет реализовано с перестановкой блоков между 4 и 6 с равной вероятностью. Пациенты, участвующие в исследовании, будут добровольно госпитализированы или будут находиться под наблюдением в отделении неотложной помощи в течение как минимум 2 часов после первого внутривенного введения кетамина или музыки и выписаны, если лечащий врач не сочтет их суицидальными рисками. Водитель должен будет отвезти пациента домой, если его выпишут в тот же день, что и лечение кетамином. Субъекты, которые, как считается, представляют постоянный риск для себя или других, будут госпитализированы по усмотрению врача, что считается обычным лечением. Медсестра скорой помощи будет вводить субанестезирующую дозу кетамина. Жизненно важные признаки, включая кровяное давление, пульсовую оксигенацию, будут контролироваться с пятнадцатиминутными интервалами во время инфузии и будут записываться в течение 30 минут после инфузии с пятнадцатиминутными интервалами. Субъекты будут контролироваться по телефону с интервалом в неделю, и пациентам с показателем SSI ≥4 будет рекомендована добровольная госпитализация. Психотропные препараты будут скорректированы и оптимизированы по усмотрению лечащего врача при включении в исследование. Лекарства могут быть изменены в течение 4-недельного интервала исследования в соответствии со стандартной практикой. Информированное согласие будет получено для всех участников. Информированное согласие будет получено лично, если это возможно, или с помощью телемедицинского приложения Teams, если это необходимо, если исследовательский персонал недоступен на месте.

Первичной конечной мерой этого исследования будет ответ на лечение, определяемый как снижение показателя SSI на ≥50% от исходного уровня до 4 недель после первой инъекции кетамина. Ремиссия будет определяться как снижение показателя SSI на ≥50% при балле ≤4. SSI будет вводиться на исходном уровне, перед каждым лечением и через 24 часа после внутривенного введения кетамина, а затем каждую неделю в течение 4-недельного периода наблюдения за симптомами. Оцениваемый клиницистами SSI оценивает текущую тяжесть суицидальных мыслей с помощью 19 пунктов по шкале от 0 (наименее серьезная) до 2 (наиболее серьезная). Лекарства могут быть скорректированы в течение интервала исследования. Вторичным результатом будет изменение показателей MADRS и SSI по сравнению с исходным уровнем до 4 недель после лечения. Оценщики будут ослеплены относительно исследуемой группы.

В течение 4 недель наблюдения с участниками свяжутся по телефону и зададут дополнительные вопросы относительно их общего состояния здоровья, настроения и клинического состояния с использованием MADRS, SSI, QIDS и других клинических шкал, перечисленных ниже.

Дизайн исследования. Пациенты с клинически подтвержденной депрессией с СИ будут обследованы для диагностики депрессивного эпизода с помощью мини-международного нейропсихиатрического интервью (МИНИ), структурированного интервью о психических расстройствах, на исходном уровне для установления наличия большого депрессивного эпизода. Депрессивный эпизод может быть связан с большим депрессивным расстройством, биполярным расстройством или депрессивным расстройством, вызванным психоактивными веществами.

Процедура

Будут предоставлены портативные колонки, воспроизводящие расслабляющую музыку до и во время введения кетамина для групп 2 и 3 (плейлист Нильса Фрама — современный классический композитор). Эта музыка ранее использовалась в Christus Mother Francis для терапевтического использования кетамина с хорошими результатами. Субъекты будут проинформированы о том, что музыка может быть остановлена ​​по запросу в любое время. Информированное согласие и скрининг будут проводиться персоналом клинических испытаний северного кампуса UTHET при первоначальном обращении. Последующие оценки в течение 1-4 недель будут проводиться по телефону. Персонал клинических исследований будет случайным образом распределять субъектов по группам лечения, как описано выше. Кетамин IV будет поставляться аптекой UT Health East Texas. Введение кетамина будет инициировано медсестрой отделения неотложной помощи под наблюдением врача, сертифицированного ACLS.

Перед лечением пациенты будут проходить психиатрическое собеседование в Центре здоровья Техасского университета при консультационной группе психиатрической скорой помощи Тайлера в соответствии со стандартной практикой. Сертифицированный врач ACLS будет находиться поблизости в отделении неотложной помощи после процедуры в течение 1 часа или до тех пор, пока врач не сочтет, что пациент клинически стабилен.

Мы планируем использовать протокол мониторинга, рекомендованный консенсусным заявлением Американской психиатрической ассоциации:

«(1) оценка состояния дыхания (т. е. насыщение кислородом или CO2 в конце выдоха); (2) оценка сердечно-сосудистой функции (артериальное давление и частота сердечных сокращений, регистрируемые на регулярной основе каждые 15 минут); (3) оценка уровень сознания или другая документально подтвержденная оценка реакции; и (4) определение критериев прекращения инфузии и четкий план управления сердечно-сосудистыми или поведенческими нарушениями во время лечения».

Нежелательные явления будут отслеживаться и регистрироваться на протяжении всего исследования. Наиболее распространенными побочными эффектами, связанными с кетамином, являются тошнота, рвота, головокружение, двоение в глазах, сонливость, повышенное кровяное давление, тахикардия, тревога, диссоциация (ощущение странности и оторванности от мира) и спутанность сознания. Делирий, галлюцинации и ночные кошмары были связаны с высокими дозами кетамина, но не являются обычными побочными эффектами при субанестетическом лечении кетамином. Субанестетическая доза 0,5 мг/кг была задокументирована как безопасная и хорошо переносимая в многочисленных клинических испытаниях при лечении суицидальных мыслей.

Редкие, но серьезные возможные нежелательные явления, связанные с кетамином, включают:

Остановка сердца, несахарный диабет, анафилаксия, глазная гипертензия, повышение внутричерепного давления, обострение аритмии или апноэ.

Цифровая пульсоксиметрия, артериальное давление, частота сердечных сокращений и частота дыхания будут контролироваться на протяжении всей инъекции с 15-минутными интервалами с периодом восстановления, аналогичным недавнему исследованию внутривенного введения кетамина при посттравматическом стрессовом расстройстве и TRD, проведенному в Миннеаполисском университете штата Вирджиния. Жизненно важные показатели по шкале клинических диссоциативных состояний (CADSS) будут оцениваться перед введением дозы через 40 минут после начала инфузии кетамина. В предыдущих клинических испытаниях внутривенного введения кетамина для лечения депрессии не было данных о возникновении экстренной гипертензии, дыхательной недостаточности или остановки сердца. Врачи отделения неотложной помощи будут уведомлены и окажут помощь в случае непредвиденных неотложных состояний. Инфузии будут остановлены, если пациент попросит прекратить инфузию, станет возбужденным или у него возникнет дыхательная недостаточность или остановка сердца. Неотложной медицинской помощью будут управлять врачи скорой помощи, сертифицированные ACLS. Код BERT будет вызываться по мере необходимости, если пациент сильно возбужден и представляет опасность для себя или окружающих.

Лекарства будут оптимизированы в соответствии со стандартной практикой в ​​течение 4-недельного исследования. Планы безопасности при суициде, направления на амбулаторное лечение будут осуществляться в соответствии со стандартной практикой. Участникам будет предложено связаться с ближайшим отделением неотложной помощи в случае неотложной помощи после первоначальной выписки из больницы. С участниками будут связываться еженедельно в течение 4-недельного периода исследования, чтобы проверять состояние здоровья пациента и управлять клиническими весами по телефону.

Клиническая оценка. Информированное согласие будет получено. Эта оценка позволит получить семейную историю и демографические данные. Мы проведем скрининг мочи на наркотики (UDS), чтобы исключить недавнее нераскрытое употребление запрещенных веществ, что может исключить субъектов из исследования. Демографическая информация предоставляется в стандартизированной форме и охватывает возраст, расу, пол, образование (информация как о братьях и сестрах, так и об их родителях), религию и социально-экономический статус.

Участники будут заполнять анкеты настроения, оценивая тяжесть клинических симптомов. Участников спросят о предыдущих лекарствах, которые они принимали для лечения психических расстройств и общих заболеваний. Результаты будут храниться в безопасном месте отделом клинических исследований. Наши специалисты по клиническим исследованиям будут проводить выбранные опросники для оценки настроения, включая МИНИ-интервью. Это стандартная психиатрическая исследовательская оценка для установления психиатрического диагноза в контексте научных исследований. Это комплексное структурированное интервью для определения диагноза оси I в соответствии с DSM-V, которое проводится при включении в исследование и занимает примерно 15 минут. Мы также будем использовать Шкалу оценки депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS): эта шкала оценивает симптомы депрессии, и ее психометрические свойства хорошо известны. Мы будем оценивать SI с помощью Suicidal Scale Instrument. Оцениваемый клиницистами SSI оценивал текущую тяжесть суицидальных мыслей с помощью 19 пунктов по шкале от 0 (наименее серьезная) до 2 (наиболее серьезная). Мы также будем оценивать диссоциацию с помощью Шкалы диссоциативных состояний, вводимой клиницистом (CADSS): Частота введения: после каждого лечения, чтобы контролировать состояние диссоциативных побочных эффектов после инфузии.

Анкеты для самоотчетов для оценки настроения и качества жизни будут включать Быстрый перечень депрессивной симптоматики QIDS-SR для измерения симптомов депрессии, о которых сообщают сами, еженедельно и по шкале качества жизни Всемирной организации здравоохранения.