Une seule infusion de kétamine combinée à de la musique pour des idées suicidaires

La kétamine est un antagoniste des récepteurs du glutamate N-méthyl-D-aspartate (NMDA) traditionnellement utilisé comme anesthésique général. De récents essais contrôlés randomisés en double aveugle portant sur des perfusions de kétamine par voie intraveineuse (IV) ont été bien tolérés et ont démontré une apparition rapide de l'effet antidépresseur, notamment chez les sujets souffrant de dépression résistante au traitement (TRD) et de dépression bipolaire résistante au traitement.

Importance. Les résultats du traitement actuel de la dépression sont médiocres, avec environ un tiers des patients qui ne s'améliorent pas ou régressent. Les patients présentent un risque élevé de suicide et le besoin de traitements durables et à action rapide pour réduire les idées suicidaires est primordial.

Il a été démontré que la kétamine améliore les idées suicidaires pendant au moins 6 semaines dans la plus grande étude sur la kétamine pour l'IS à ce jour chez des sujets recrutés pour participer à l'essai clinique et admis dans un centre de recherche. Nous avons l'intention de tester la kétamine dans un essai plus pragmatique aux urgences chez des patients qui ne sont pas recrutés activement, mais qui signalent l'IS au personnel des urgences ou qui ont l'IS comme plainte principale.

Objectifs de la recherche.

Aperçu. Dans l'essai contrôlé randomisé ouvert en cours, nous examinerons l'efficacité de réduction des idées suicidaires de la kétamine IV combinée à la musique et au traitement habituel dans quatre groupes. Les quatre groupes recevront le traitement habituel tel que défini ci-dessus (hospitalisation potentielle, médicaments, psychothérapie, références ambulatoires, planification de la sécurité en cas de suicide). Un design factoriel est mis en place pour tester deux interventions indépendamment et combinées : la kétamine et la musique. Un groupe recevra de la kétamine IV 0,5 mg/kg infusée pendant quarante minutes avec une heure de musique pré-programmée sera comparée à 3 autres groupes : un groupe recevra la même dose de kétamine sans musique, un groupe recevra une heure de musique sans la kétamine, et un groupe ne recevra ni musique ni kétamine. Au cours de l'intervalle de suivi de 4 semaines, les sujets des deux groupes seront contactés par téléphone pour une évaluation hebdomadaire de la dépression, de l'IS et de la qualité de vie.

Une playlist du compositeur Nils Frahm sera jouée pendant 60 minutes. La musique est instrumentale, relaxante et subjectivement considérée comme édifiante par les patients qui ont écouté la musique lors de perfusions de kétamine effectuées précédemment par l'IP pour le traitement de la dépression résistante. La musique peut être prévisualisée sur le lien ci-dessous :

https://open.spotify.com/playlist/37i9dQZF1DWVbGPBkXJYHF

Les patients seront sélectionnés pour l'entrée à l'étude par le médecin traitant de la salle d'urgence (ER) qui sera disponible 24 heures sur 24 et qui informera le personnel de recherche des essais cliniques qu'un sujet est disponible pour être dépisté. Le Dr Robert Creath Er présent sera le principal coordinateur des services Er. Le personnel des essais cliniques qui sera affecté au projet par le département de recherche clinique du campus nord de l'UTHET. examinera ensuite le sujet pour l'entrée à l'étude et effectuera le processus de consentement éclairé. Le sujet sera ensuite randomisé par le personnel des essais cliniques en utilisant une randomisation en bloc pour chaque groupe. Une affectation 1: 1 à chaque groupe sera mise en œuvre avec des blocs permutés entre 4 et 6 avec une probabilité égale. Les patients entrant dans l'étude seront volontairement admis à l'hôpital ou surveillés aux urgences pendant au moins 2 heures après le premier traitement de kétamine IV ou de musique et sortiront s'ils sont jugés comme ne présentant pas de risque de suicide par un médecin traitant. Un conducteur devra ramener le sujet à la maison s'il est libéré le même jour que le traitement à la kétamine. Les sujets considérés comme un risque continu pour eux-mêmes ou pour les autres seront admis à la discrétion du clinicien, ce qui est considéré comme un traitement habituel. L'infirmière des urgences administrera la dose sous-anesthésique de kétamine. Les signes vitaux, y compris la pression artérielle, l'oxygénation du pouls, seront surveillés à des intervalles de quinze minutes pendant la perfusion et seront enregistrés pendant 30 minutes après la perfusion à des intervalles de quinze minutes. Les sujets seront suivis par téléphone à intervalles hebdomadaires et une hospitalisation volontaire sera recommandée pour les patients avec un score SSI ≥4. Les médicaments psychotropes seront ajustés et optimisés à la discrétion des médecins traitants au début de l'étude. Les médicaments peuvent être modifiés pendant l'intervalle d'étude de 4 semaines conformément à la pratique standard. Un consentement éclairé sera obtenu pour tous les participants. Le consentement éclairé sera obtenu en personne si possible ou par l'application de télémédecine Teams si nécessaire si le personnel de recherche n'est pas disponible sur place.

Le critère de jugement principal de cette étude sera la réponse au traitement, définie comme une réduction ≥ 50 % du score du SSI entre le départ et 4 semaines après la première injection de kétamine. La rémission sera définie comme une réduction ≥ 50 % du score SSI avec un score ≤ 4. Le SSI sera administré au départ, avant chaque traitement et 24 heures après l'administration de kétamine IV, puis chaque semaine pendant la période de suivi des symptômes de 4 semaines. Le SSI évalué par le clinicien évalue la gravité actuelle des idées suicidaires avec 19 éléments échelonnés de 0 (le moins grave) à 2 (le plus grave). Les médicaments peuvent être ajustés pendant l'intervalle d'étude. Le résultat secondaire sera le changement des scores MADRS et SSI entre le départ et 4 semaines après le traitement. Les évaluateurs seront aveuglés au groupe de traitement sujet.

Au cours des 4 semaines de suivi, les participants seront contactés par téléphone avec des questions de suivi concernant leur état de santé général, leur humeur et leur état clinique à l'aide de MADRS, SSI, QIDS et d'autres échelles cliniques énumérées ci-dessous.

Étudier le design. Les patients souffrant de dépression cliniquement documentée avec SI seront dépistés pour le diagnostic d'épisode dépressif avec le Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), un entretien structuré des troubles psychiatriques, au départ pour établir la présence d'un épisode dépressif majeur. L'épisode dépressif peut être associé à un trouble dépressif majeur, un trouble bipolaire ou un trouble dépressif induit par une substance.

Procédure

Des haut-parleurs portables seront fournis pour jouer de la musique relaxante avant et pendant l'administration de la kétamine pour les groupes 2 et 3 (liste de lecture Nils Frahm-compositeur classique moderne). Cette musique a déjà été utilisée chez Christus Mother Francis pour l'utilisation thérapeutique de la kétamine avec de bons résultats. Les sujets seront informés que la musique peut être arrêtée sur demande à tout moment. Le consentement éclairé et le dépistage seront effectués par le personnel des essais cliniques du campus nord de l'UTHET lors de la présentation initiale. Les évaluations de suivi au cours des semaines 1 à 4 seront effectuées par téléphone. Le personnel de recherche clinique répartira au hasard les sujets dans des groupes de traitement, comme indiqué ci-dessus. La kétamine IV sera fournie par la pharmacie UT Health East Texas. L'administration de la kétamine sera initiée par l'infirmière de la salle d'urgence sous la supervision d'un médecin certifié ACLS.

Avant le traitement, les patients seront soumis à un entretien psychiatrique par le centre de santé de l'Université du Texas à l'équipe de liaison de consultation psychiatrique ER de Tyler, conformément à la pratique standard. Un médecin certifié par l'ACLS sera à proximité des urgences après l'intervention pendant 1 heure ou jusqu'à ce qu'un clinicien juge que le patient est cliniquement stable.

Nous prévoyons d'utiliser le protocole de surveillance conseillé par la déclaration de consensus de l'American Psychiatric Association :

"(1) évaluation de l'état respiratoire (c'est-à-dire saturation en oxygène ou CO2 de fin d'expiration); (2) évaluation de la fonction cardiovasculaire (tension artérielle et fréquence cardiaque, rapportées régulièrement toutes les 15 minutes); (3) évaluation de la niveau de conscience ou autre évaluation documentée de la réactivité ; et (4) la définition des critères d'arrêt de la perfusion et un plan clair de gestion des événements cardiovasculaires ou comportementaux pendant le traitement. »

Les événements indésirables seront surveillés et enregistrés tout au long de l'étude. Les effets secondaires les plus courants associés à la kétamine sont les nausées, les vomissements, les étourdissements, la vision double, la somnolence, l'hypertension artérielle, la tachycardie, l'anxiété, la dissociation (se sentir étrange et déconnecté du monde) et la confusion. Le délire, les hallucinations et les cauchemars ont été associés à la kétamine à forte dose, mais ne sont pas des effets secondaires courants dans le traitement sous-anesthésique à la kétamine. La dose sous-anesthésique de 0,5 mg/kg a été documentée comme étant sûre et bien tolérée dans de nombreux essais cliniques dans le traitement des pensées suicidaires.

Les événements indésirables possibles rares mais graves associés à la kétamine comprennent :

Arrêt cardiaque, diabète insipide, anaphylaxie, hypertension oculaire, augmentation de la pression intracrânienne, exacerbation de l'arythmie ou apnée.

L'oxymétrie de pouls numérique, la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire seront surveillées tout au long de l'injection à des intervalles de 15 minutes avec une période de récupération similaire à l'étude récente de la kétamine IV pour le SSPT et le TRD réalisée au Minneapolis VA. Les signes vitaux, l'échelle des états dissociatifs administrés par le clinicien (CADSS) seront évalués avant l'administration de la dose, 40 minutes après le début de la perfusion de kétamine. Une urgence hypertensive, une insuffisance respiratoire ou un arrêt cardiaque ne sont pas connus dans les précédents essais cliniques sur la kétamine IV pour le traitement de la dépression. Les médecins des salles d'urgence seront avisés et prodigueront des soins en cas d'urgence médicale imprévue. Les perfusions seront arrêtées si un patient demande l'arrêt de la perfusion, s'agite ou fait une insuffisance respiratoire ou un arrêt cardiaque. Les urgences médicales seront gérées par des urgentologues certifiés par l'ACLS. Le code BERT sera appelé si nécessaire si un patient devient très agité et présente un danger pour lui-même ou pour les autres.

Les médicaments seront optimisés conformément à la pratique standard tout au long de l'étude de 4 semaines. Les plans de sécurité en cas de suicide, les renvois vers des traitements ambulatoires seront effectués conformément à la pratique courante. Les participants seront invités à contacter l'urgence la plus proche en cas d'urgence après la sortie initiale de l'hôpital. Les participants seront contactés chaque semaine pendant la période d'étude de 4 semaines pour examiner l'état de santé du patient et administrer les échelles cliniques par téléphone.

Évaluation clinique. Un consentement éclairé sera obtenu. Cette évaluation obtiendra les antécédents familiaux et les données démographiques. Nous effectuerons un dépistage des drogues dans l'urine (UDS) pour exclure l'utilisation récente non divulguée de substances illicites pouvant exclure les sujets de l'étude. Les informations démographiques sont obtenues via un formulaire standardisé et couvrent l'âge, la race, le sexe, l'éducation (informations sur les frères et sœurs et leurs parents), la religion et le statut socio-économique.

Les participants rempliront les questionnaires sur l'humeur en évaluant la gravité des symptômes cliniques. Les participants seront interrogés sur les médicaments qu'ils ont déjà pris pour des troubles de santé mentale et des conditions médicales générales. Les résultats seront conservés en lieu sûr par le département de recherche clinique. Des questionnaires d'évaluation de l'humeur sélectionnés seront administrés par notre personnel de recherche clinique, y compris l'entrevue MINI. Il s'agit de l'évaluation standard de la recherche psychiatrique pour la détermination du diagnostic psychiatrique dans le contexte des études de recherche. Il s'agit d'un entretien structuré complet pour déterminer le diagnostic de l'axe I selon le DSM-V à administrer à l'entrée dans l'étude et prend environ 15 minutes. Nous utiliserons également l'échelle d'évaluation de la dépression de Montgomery Åsberg (MADRS) : cette échelle évalue les symptômes dépressifs et ses propriétés psychométriques sont bien établies. Nous évaluerons SI avec l'instrument d'échelle suicidaire. Le SSI évalué par le clinicien a évalué la gravité actuelle des idées suicidaires avec 19 éléments échelonnés de 0 (le moins grave) à 2 (le plus grave). Nous évaluerons également la dissociation avec l'échelle CADSS (Clinician-Administered Dissociative States Scale) : Fréquence d'administration : après chaque traitement, pour surveiller l'état des effets secondaires dissociatifs après la perfusion.

Les questionnaires d'auto-évaluation pour évaluer l'humeur et la qualité de vie comprendront un inventaire rapide de la symptomatologie dépressive QIDS-SR pour mesurer les symptômes dépressifs auto-déclarés, hebdomadaire et l'échelle de qualité de vie de l'Organisation mondiale de la santé.