Jediná infuze ketaminu v kombinaci s hudbou pro sebevražedné myšlenky

Ketamin je antagonista glutamátového N-methyl-D-aspartátového (NMDA) receptoru tradičně používaný jako celkové anestetikum. Nedávné dvojitě zaslepené randomizované kontrolní studie intravenózních (IV) infuzí ketaminu byly dobře tolerovány a prokázaly rychlý nástup antidepresivního účinku, zejména u subjektů s depresí rezistentní na léčbu (TRD) a bipolární depresí rezistentní na léčbu.

Význam. Výsledky současné terapie deprese jsou špatné, zhruba třetina pacientů se nezlepší nebo ustoupí. U pacientů je vysoké riziko sebevraždy a prvořadá je potřeba rychle působící a trvalé léčby ke snížení sebevražedných myšlenek.

Bylo prokázáno, že ketamin zlepšuje sebevražedné myšlenky po dobu nejméně 6 týdnů v dosud největší studii ketaminu pro SI u subjektů přijatých k účasti v klinické studii a přijatých do výzkumného zařízení. Máme v úmyslu testovat ketamin v pragmatičtější studii na ER u pacientů, kteří nejsou aktivně přijímáni, ale hlásí SI personálu ER nebo mají SI jako hlavní stížnost.

Cíle výzkumu.

Přehled. V současné otevřené randomizované kontrolní studii budeme zkoumat sebevražedné myšlenky snižující účinnost IV ketaminu v kombinaci s hudbou a léčbou jako obvykle ve čtyřech skupinách. Všechny čtyři skupiny dostanou léčbu jako obvykle, jak je definováno výše (možná hospitalizace, léky, psychoterapie, ambulantní doporučení, bezpečnostní plánování sebevraždy). Je implementován faktoriální design pro testování dvou intervencí nezávisle a v kombinaci: ketamin a hudba. Jedna skupina dostane IV ketamin 0,5 mg/kg infuzí po dobu čtyřiceti minut s jednou hodinou předem naplánované hudby bude porovnána se 3 dalšími skupinami: Jedna skupina dostane stejnou dávku ketaminu bez hudby, jedna skupina bude hodinu hudby bez hudby ketamin a jedna skupina nedostane ani hudbu, ani ketamin. Během 4týdenního intervalu sledování budou subjekty z obou skupin telefonicky kontaktovány pro týdenní hodnocení deprese, SI a kvality života.

Playlist od skladatele Nilse Frahma se bude hrát 60 minut. Hudba je instrumentální, relaxační a subjektivně si myslí, že je povznášející pacienty, kteří hudbu poslouchali během ketaminových infuzí prováděných dříve PI pro léčbu rezistentní deprese. Hudbu si můžete prohlédnout na níže uvedeném odkazu:

https://open.spotify.com/playlist/37i9dQZF1DWVbGPBkXJYHF

Pacienti budou vyšetřováni pro vstup do studie ošetřujícím lékařem na pohotovosti (ER), který bude k dispozici 24 hodin denně a který oznámí pracovníkům výzkumu klinických studií, že subjekt je k dispozici pro screening. Dr. Robert Creath Er, který se zúčastní, bude primárním koordinátorem Er služeb. Pracovníci klinických studií, kteří budou do projektu přiděleni oddělením klinického výzkumu severního kampusu UTHET. poté provede screening subjektu pro vstup do studie a provede proces informovaného souhlasu. Subjekt bude poté randomizován pracovníky klinických studií pomocí blokové randomizace do každé skupiny. Přiřazení 1:1 každé skupině bude implementováno s permutovanými bloky mezi 4 a 6 se stejnou pravděpodobností. Pacienti vstupující do studie budou dobrovolně přijati do nemocnice nebo sledováni na pohotovosti po dobu minimálně 2 hodin po prvním IV ketaminu nebo hudební léčbě a propuštěni, pokud ošetřující lékař nebude považovat za sebevražedné. Řidič bude muset odvézt subjekt domů, pokud bude propuštěn ve stejný den jako léčba ketaminem. Subjekty, které jsou považovány za trvalé riziko pro sebe nebo pro ostatní, budou přijaty podle uvážení lékaře, což se považuje za léčbu jako obvykle. Sestra na pohotovosti bude podávat subanestetickou dávku ketaminu. Vitální funkce včetně krevního tlaku a okysličení pulzu budou během infuze monitorovány v patnáctiminutových intervalech a budou zaznamenávány po dobu 30 minut po infuzi v patnáctiminutových intervalech. Subjekty budou sledovány telefonicky v týdenních intervalech a pacientům se skóre SSI ≥4 bude doporučena dobrovolná hospitalizace. Psychotropní léky budou upraveny a optimalizovány podle uvážení ošetřujících lékařů při vstupu do studie. Léky lze upravit během 4týdenního intervalu studie v souladu se standardní praxí. Pro všechny účastníky bude získán informovaný souhlas. Informovaný souhlas bude získán osobně, pokud je to možné, nebo telemedicínou aplikací Teams v případě potřeby, pokud výzkumný personál není na místě k dispozici.

Primárním výsledným měřítkem této studie bude odpověď na léčbu, definovaná jako ≥50% snížení skóre v SSI od výchozí hodnoty do 4 týdnů po první injekci ketaminu. Remise bude definována jako ≥50% snížení skóre SSI se skóre ≤4. SSI bude podáván na začátku léčby, před každým ošetřením a 24 hodin po IV podání ketaminu, poté každý týden během období sledování příznaků po dobu 4 týdnů. SSI hodnocené lékařem hodnotí aktuální závažnost sebevražedných myšlenek pomocí 19 položek škálovaných od 0 (nejméně závažné) do 2 (nejzávažnější). Během intervalu studie mohou být léky upravovány. Sekundárním výsledkem bude změna skóre MADRS a SSI od výchozí hodnoty do 4 týdnů po léčbě. Hodnotitelé budou zaslepeni vůči léčené skupině.

Během 4týdenního sledování budou účastníci telefonicky kontaktováni s doplňujícími dotazy týkajícími se jejich celkového zdravotního stavu, nálady a klinického stavu pomocí MADRS, SSI, QIDS a dalších klinických škál uvedených níže.

Studovat design. Pacienti s klinicky dokumentovanou depresí se SI budou vyšetřeni na diagnózu depresivní epizody pomocí Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), strukturovaného rozhovoru o psychiatrických poruchách, na začátku, aby se zjistila přítomnost velké depresivní epizody. Depresivní epizoda by mohla být spojena s velkou depresivní poruchou, bipolární poruchou nebo látkou indukovanou depresivní poruchou.

Postup

Před a během podávání ketaminu pro skupiny 2 a 3 (playlist Nils Frahm-moderní klasický skladatel) budou k dispozici přenosné reproduktory, které budou hrát relaxační hudbu. Tato hudba byla dříve používána v Christus Mother Francis pro terapeutické použití ketaminu s dobrými výsledky. Subjekty budou informovány, že hudbu lze na požádání kdykoli zastavit. Informovaný souhlas a screening budou provedeny v personálu klinických studií severního kampusu UTHET při úvodní prezentaci. Následná hodnocení během týdnů 1-4 budou provedena telefonicky. Pracovníci klinického výzkumu náhodně rozdělí subjekty do léčebných skupin, jak je zdokumentováno výše. Ketamin IV bude dodávat lékárna UT Health East Texas. Podávání ketaminu zahájí sestra na pohotovosti pod dohledem lékaře s certifikací ACLS.

Před léčbou budou pacienti podrobeni psychiatrickému pohovoru zdravotnickým střediskem University of Texas v Tylerově psychiatrickém ER konzultačním týmu podle standardní praxe. Lékař s certifikací ACLS bude poblíž na pohotovosti po proceduře po dobu 1 hodiny nebo dokud klinik neuzná, že pacient je klinicky stabilní.

Plánujeme využít monitorovací protokol doporučený prohlášením o konsenzu Americké psychiatrické asociace:

"(1) hodnocení stavu dýchání (tj. saturace kyslíkem nebo CO2 na konci výdechu); (2) hodnocení kardiovaskulárních funkcí (krevní tlak a srdeční frekvence, hlášené pravidelně každých 15 minut); (3) hodnocení úroveň vědomí nebo jiné zdokumentované posouzení schopnosti reagovat; a (4) vymezení kritérií pro zastavení infuze a jasný plán pro zvládnutí kardiovaskulárních nebo behaviorálních příhod během léčby."

Nežádoucí účinky budou monitorovány a zaznamenávány v průběhu studie. Nejčastějšími vedlejšími účinky spojenými s ketaminem jsou nevolnost, zvracení, závratě, dvojité vidění, ospalost, zvýšený krevní tlak, tachykardie, úzkost, disociace (pocit divného a odtrženého od světa) a zmatenost. Delirium, halucinace a noční můry byly spojeny s vysokou dávkou ketaminu, ale nejsou běžnými vedlejšími účinky při subanestetické léčbě ketaminem. Subanestetická dávka 0,5 mg/kg byla zdokumentována jako bezpečná a dobře tolerovaná v četných klinických studiích při léčbě sebevražedných myšlenek.

Vzácné, ale závažné možné nežádoucí účinky spojené s ketaminem zahrnují:

Srdeční zástava, diabetes insipidus, anafylaxe, oční hypertenze, zvýšený intrakraniální tlak, exacerbace arytmie nebo apnoe.

Digitální pulzní oxymetrie, krevní tlak, srdeční frekvence a dechová frekvence budou monitorovány během injekce v 15minutových intervalech s dobou zotavení podobnou nedávné studii IV ketaminu pro PTSD a TRD provedené v Minneapolis VA. Před podáním dávky, 40 minut po zahájení infuze ketaminu, se vyhodnotí vitální funkce, škála disociativních stavů podaných klinickým lékařem (CADSS). V předchozích klinických studiích IV ketaminu pro léčbu deprese není známo, že by se vyskytly hypertenzní nouzové situace, respirační selhání nebo srdeční zástava. Lékaři na pohotovosti budou informováni a poskytnou péči v případě neočekávaných lékařských mimořádných událostí. Infuze budou zastaveny, pokud pacient požádá o zastavení infuze, bude rozrušený nebo dojde k selhání dýchání nebo zástavě srdce. Lékařské pohotovosti budou řídit lékaři ER s certifikací ACLS. Kód BERT bude volán podle potřeby, pokud se pacient stane akutně rozrušený a představuje nebezpečí pro sebe nebo ostatní.

Léky budou během 4týdenní studie optimalizovány podle standardní praxe. Sebevražedné bezpečnostní plány, doporučení k ambulantní léčbě budou prováděny podle standardní praxe. Účastníci budou po úvodním propuštění z nemocnice nasměrováni, aby v případě nouze kontaktovali nejbližší pohotovost. Účastníci budou během 4týdenní studie kontaktováni každý týden, aby zkontrolovali zdravotní stav pacienta a spravovali klinické škály telefonicky.

Klinické hodnocení. Bude získán informovaný souhlas. Toto hodnocení získá rodinnou anamnézu a demografické údaje. Provedeme screening drog v moči (UDS), abychom vyloučili nedávné nezveřejněné užívání nelegálních látek, které může vyloučit subjekty ze studie. Demografické informace jsou získávány prostřednictvím standardizovaného formuláře a zahrnují věk, rasu, pohlaví, vzdělání (informace o sourozencích i jejich rodičích), náboženství a socioekonomický status.

Účastníci vyplní náladové dotazníky hodnotící závažnost klinických příznaků. Účastníci budou dotázáni na předchozí léky, které užívali na poruchy duševního zdraví a celkový zdravotní stav. Výsledky budou uloženy na bezpečném místě oddělením klinického výzkumu. Vybrané dotazníky pro hodnocení nálady budou administrovány našimi klinickými výzkumnými pracovníky, včetně MINI Interview. Toto je standardní hodnocení psychiatrického výzkumu pro zjištění psychiatrické diagnózy v kontextu výzkumných studií. Jedná se o komplexní strukturovaný rozhovor pro stanovení diagnózy osy I podle DSM-V, který se provádí při vstupu do studie a trvá přibližně 15 minut. Použijeme také Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (MADRS): tato stupnice hodnotí symptomy deprese a její psychometrické vlastnosti jsou dobře zavedené. Hodnotíme SI pomocí nástroje Suicidal Scale Instrument. SSI hodnocená lékařem hodnotila současnou závažnost sebevražedných myšlenek pomocí 19 položek škálovaných od 0 (nejméně závažné) do 2 (nejzávažnější). Budeme také hodnotit disociaci pomocí škály disociativních stavů spravovaných klinickým lékařem (CADSS): Frekvence podávání: Po každém ošetření sledovat stav disociativních vedlejších účinků po infuzi.

Self-report dotazníky pro hodnocení nálady a kvality života budou zahrnovat Rychlý soupis depresivní symptomatologie QIDS-SR pro měření self-reported symptomů deprese, týdenní a na stupnici kvality života Světové zdravotnické organizace.