Uma única infusão de cetamina combinada com música para ideação suicida

A cetamina é um antagonista do receptor de glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA) tradicionalmente usado como anestésico geral. Ensaios clínicos randomizados duplo-cegos recentes de infusões intravenosas (IV) de cetamina foram bem tolerados e demonstraram um rápido início do efeito antidepressivo, principalmente em indivíduos com depressão resistente ao tratamento (TRD) e depressão bipolar resistente ao tratamento.

Significado. Os resultados da terapia atual para a depressão são ruins, com cerca de um terço dos pacientes falhando em melhorar ou regredir. Os pacientes são de alto risco de suicídio e a necessidade de tratamentos duráveis ​​e de ação rápida para reduzir a ideação suicida é fundamental.

A cetamina demonstrou melhorar a ideação suicida por pelo menos 6 semanas no maior estudo de cetamina para SI até o momento em indivíduos recrutados para participar do ensaio clínico e admitidos em um centro de pesquisa. Pretendemos testar a cetamina em um estudo mais pragmático no pronto-socorro em pacientes que não são recrutados ativamente, mas relatam SI à equipe do pronto-socorro ou têm SI como queixa principal.

Objetivos da Pesquisa.

Visão geral. No atual estudo de controle randomizado aberto, examinaremos a eficácia de redução da ideação suicida de cetamina IV combinada com música e tratamento usual em quatro grupos. Todos os quatro grupos receberão tratamento como de costume, conforme definido acima (possível hospitalização, medicação, psicoterapia, encaminhamentos ambulatoriais, planejamento de segurança contra suicídio). Um desenho fatorial está sendo implementado para testar duas intervenções de forma independente e combinada: cetamina e música. Um grupo receberá cetamina IV 0,5mg/kg infundido durante quarenta minutos com uma hora de música pré-planejada será comparado a 3 outros grupos: um grupo receberá a mesma dose de cetamina sem música, um grupo receberá uma hora de música sem cetamina, e um grupo não receberá nem música nem cetamina. Durante o intervalo de acompanhamento de 4 semanas, os indivíduos de ambos os grupos serão contatados por telefone para avaliação semanal de depressão, IS e qualidade de vida.

Uma playlist do compositor Nils Frahm será tocada por 60 minutos. A música é instrumental, relaxante e subjetivamente considerada edificante por pacientes que ouviram a música durante infusões de cetamina realizadas anteriormente pelo PI para tratamento de depressão resistente. A música pode ser conferida no link abaixo:

https://open.spotify.com/playlist/37i9dQZF1DWVbGPBkXJYHF

Os pacientes serão selecionados para entrada no estudo pelo médico responsável pelo pronto-socorro (ER), que estará disponível 24 horas por dia e notificará a equipe de pesquisa de ensaios clínicos de que um indivíduo está disponível para triagem. O Dr. Robert Creath Er presente será o principal coordenador dos serviços de Er. A equipe de ensaios clínicos que será designada para o projeto pelo departamento de pesquisa clínica do campus norte da UTHET. então fará a triagem do sujeito para entrada no estudo e realizará o processo de consentimento informado. O sujeito será então randomizado pela equipe de ensaios clínicos usando randomização em bloco para cada grupo. Uma atribuição 1:1 para cada grupo será implementada com blocos permutados entre 4 e 6 com igual probabilidade. Os pacientes que entrarem no estudo serão admitidos voluntariamente no hospital ou monitorados no pronto-socorro por no mínimo 2 horas após o primeiro tratamento com cetamina IV ou música e alta quando considerado como não havendo risco de suicídio por um médico assistente. Um motorista será obrigado a levar o sujeito para casa se receber alta no mesmo dia do tratamento com cetamina. Indivíduos considerados um risco contínuo para si mesmos ou para outros serão admitidos de acordo com o critério do médico, o que é considerado tratamento usual. A enfermeira do pronto-socorro administrará a dose subanestésica de cetamina. Os sinais vitais, incluindo pressão arterial e oxigenação do pulso, serão monitorados em intervalos de quinze minutos durante a infusão e serão registrados por 30 minutos após a infusão em intervalos de quinze minutos. Os indivíduos serão acompanhados por telefone em intervalos semanais e a hospitalização voluntária será recomendada para pacientes com pontuação SSI ≥4. Os medicamentos psicotrópicos serão ajustados e otimizados a critério dos médicos assistentes na entrada do estudo. Os medicamentos podem ser modificados durante o intervalo de estudo de 4 semanas de acordo com a prática padrão. O consentimento informado será obtido para todos os participantes. O consentimento informado será obtido pessoalmente, quando possível, ou pelo aplicativo de telemedicina do Teams, quando necessário, se a equipe de pesquisa não estiver disponível no local.

A medida de resultado primário deste estudo será a resposta ao tratamento, definida como uma redução de pontuação ≥50% na SSI desde o início até 4 semanas após a primeira injeção de cetamina. A remissão será definida como uma redução ≥50% na pontuação SSI com pontuação ≤4. O SSI será administrado na linha de base, antes de cada tratamento e 24 horas após a administração IV de cetamina, então todas as semanas durante o período de acompanhamento de monitoramento de sintomas de 4 semanas. O SSI avaliado pelo médico avalia a gravidade atual da ideação suicida com 19 itens escalados de 0 (menos grave) a 2 (mais grave). Os medicamentos podem ser ajustados durante o intervalo do estudo. O desfecho secundário será a alteração no escore MADRS e SSI desde o início até 4 semanas após o tratamento. Os avaliadores serão cegos para o grupo de tratamento do assunto.

Durante as 4 semanas de acompanhamento, os participantes serão contatados por telefone com perguntas de acompanhamento sobre seu estado geral de saúde, humor e estado clínico usando MADRS, SSI, QIDS e outras escalas clínicas listadas abaixo.

Design de estudo. Os pacientes com depressão clinicamente documentada com IS serão rastreados para o diagnóstico de episódio depressivo com a Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI), uma entrevista estruturada de transtornos psiquiátricos, na linha de base para estabelecer a presença de um episódio depressivo maior. O episódio depressivo pode estar associado a transtorno depressivo maior, transtorno bipolar ou transtorno depressivo induzido por substância.

Procedimento

Alto-falantes portáteis serão fornecidos tocando música relaxante antes e durante a administração de cetamina para os grupos 2 e 3 (Nils Frahm playlist-compositor clássico moderno). Esta música foi usada anteriormente no Christus Mother Francis para uso terapêutico de cetamina com bons resultados. Os participantes serão informados de que a música pode ser interrompida a pedido a qualquer momento. O consentimento informado e a triagem serão realizados na equipe de ensaios clínicos do campus norte da UTHET na apresentação inicial. As avaliações de acompanhamento durante as semanas 1-4 serão feitas por telefone. A equipe de pesquisa clínica randomizará os indivíduos para os grupos de tratamento, conforme documentado acima. Ketamina IV será fornecida pela farmácia UT Health East Texas. A administração de cetamina será iniciada pela enfermeira do pronto-socorro com a supervisão de um médico certificado pelo ACLS.

Antes do tratamento, os pacientes serão submetidos a uma entrevista psiquiátrica pelo centro de saúde da Universidade do Texas na equipe de ligação do pronto-socorro psiquiátrico de Tyler, de acordo com a prática padrão. Um médico certificado em ACLS estará próximo ao pronto-socorro por 1 hora ou até que um médico considere que o paciente está clinicamente estável.

Planejamos utilizar o protocolo de monitoramento recomendado pela declaração de consenso da American Psychiatric Association:

"(1) avaliação do estado respiratório (ou seja, saturação de oxigênio ou CO2 expirado); (2) avaliação da função cardiovascular (pressão arterial e frequência cardíaca, relatadas regularmente a cada 15 minutos); (3) avaliação da nível de consciência ou outra avaliação documentada de capacidade de resposta; e (4) delineamento de critérios para interromper a infusão e um plano claro para gerenciar eventos cardiovasculares ou comportamentais durante o tratamento."

Os eventos adversos serão monitorados e registrados durante todo o estudo. Os efeitos colaterais mais comuns associados à cetamina são náusea, vômito, tontura, visão dupla, sonolência, pressão arterial elevada, taquicardia, ansiedade, dissociação (sentir-se estranho e desconectado do mundo) e confusão. Delirium, alucinações e pesadelos têm sido associados a altas doses de cetamina, mas não são efeitos colaterais comuns no tratamento subanestésico com cetamina. A dose subanestésica de 0,5 mg/kg foi documentada como segura e bem tolerada em numerosos ensaios clínicos no tratamento de pensamentos suicidas.

Possíveis eventos adversos raros, mas graves, associados à cetamina incluem:

Parada cardíaca, diabetes insipidus, anafilaxia, hipertensão ocular, aumento da pressão intracraniana, exacerbação de arritmia ou apneia.

Oximetria de pulso digital, pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória serão monitoradas durante a injeção em intervalos de 15 minutos com um período de recuperação semelhante ao estudo recente de cetamina IV para PTSD e TRD realizado no Minneapolis VA. Os sinais vitais, a Escala de Estados Dissociativos Administrados pelo Clínico (CADSS) serão avaliados antes da dose, 40 minutos após o início da infusão de cetamina. Emergência hipertensiva, insuficiência respiratória ou parada cardíaca não é conhecida por ter ocorrido em ensaios clínicos anteriores de cetamina IV para tratamento de depressão. Os médicos do pronto-socorro serão notificados e prestarão atendimento em caso de emergências médicas inesperadas. As infusões serão interrompidas se um paciente solicitar a interrupção da infusão, ficar agitado ou apresentar insuficiência respiratória ou parada cardíaca. As emergências médicas serão gerenciadas por médicos de emergência certificados pela ACLS. O código BERT será chamado conforme necessário se um paciente ficar extremamente agitado e representar um perigo para si ou para os outros.

Os medicamentos serão otimizados de acordo com a prática padrão ao longo do estudo de 4 semanas. Planos de segurança contra suicídio, encaminhamentos para tratamentos ambulatoriais serão feitos de acordo com a prática padrão. Os participantes serão orientados a entrar em contato com o pronto-socorro mais próximo em caso de emergência após a alta hospitalar inicial. Os participantes serão contatados semanalmente durante o período de estudo de 4 semanas para revisar o estado de saúde do paciente e administrar escalas clínicas por telefone.

Avaliação clínica. O consentimento informado será obtido. Esta avaliação irá obter histórico familiar e dados demográficos. Faremos uma triagem de drogas na urina (UDS) para descartar o uso recente não revelado de substâncias ilícitas que podem excluir os indivíduos do estudo. As informações demográficas são obtidas por meio de um formulário padronizado e abrangem idade, raça, sexo, escolaridade (informações sobre irmãos e pais), religião e nível socioeconômico.

Os participantes preencherão os questionários de humor classificando a gravidade dos sintomas clínicos. Os participantes serão questionados sobre medicamentos anteriores que tomaram para distúrbios de saúde mental e condições médicas gerais. Os resultados serão armazenados em local seguro pelo departamento de pesquisa clínica. Os questionários de avaliação de humor selecionados serão administrados por nossa equipe de pesquisa clínica, incluindo a MINI Interview. Esta é a avaliação de pesquisa psiquiátrica padrão para determinação de diagnóstico psiquiátrico no contexto de estudos de pesquisa. É uma entrevista estruturada abrangente para determinar o diagnóstico do eixo I de acordo com o DSM-V a ser administrado na entrada do estudo e leva aproximadamente 15 minutos. Também usaremos a Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery Åsberg (MADRS): essa escala avalia sintomas depressivos e suas propriedades psicométricas estão bem estabelecidas. Avaliaremos SI com o Suicidal Scale Instrument. O SSI avaliado pelo médico avaliou a gravidade atual da ideação suicida com 19 itens escalados de 0 (menos grave) a 2 (mais grave). Também avaliaremos a dissociação com a Escala de Estados Dissociativos Administrados pelo Clínico (CADSS): Frequência de administração: Após cada tratamento, para monitorar o status dos efeitos colaterais dissociativos após a infusão.

Questionários de autorrelato para avaliar o humor e a qualidade de vida incluirão o Inventário rápido de sintomatologia depressiva QIDS-SR para medir os sintomas depressivos autorrelatados, semanalmente e a escala de qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde.