Haloperidolin ja olantsapiinin vertailu terminaalisen deliriumin hoidossa (HALOLAN)

Tutkimuksemme määrittelee "terminaalisen deliriumin" delirium-jaksoksi, joka tapahtuu kuolemanvaiheessa, yleensä 72 tuntia ennen kuolemaa. Deliriumin jaksoja kuolemisvaiheessa voidaan kuvata "päätelevottomuudeksi" tai "päätedeliriumiksi". Nimikkeen "pääte" käyttö viittaa kuolevan vaiheen ja deliriumin väliseen syy-yhteyteen, vaikka etiologia on usein monitekijäinen.

Suunniteltiin prospektiivinen, avoin, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Kun kotisairaanhoitohenkilökunta tunnistaa potilaan, joka täyttää mukaanottokriteerit, hänen edustajansa (esim. omaishoitajia) tutkimusryhmä ottaa yhteyttä ja kutsuu osallistumaan tutkimukseen. Potilaat jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä osana seurantahoitoa: (i) suun kautta otettava haloperidoli tai (ii) suun kautta otettava olantsapiini.

Ensimmäisen lääkeannoksen aloittamisen jälkeen kutakin potilasta tarkkailevat hänen omaishoitajansa ja hoitava lääkäri 72 tunnin ajan (vähemmän, jos potilas kuolee aikaisemmin). Tiedonkeruuajat ovat 24 tuntia, 48 tuntia ja 72 tuntia ensimmäisen lääkityksen aloittamisen jälkeen.

Tässä tutkimuksessa verrataan kahta yleistä hoitoa kliinisessä käytännössä, jotka molemmat ovat osoittautuneet tehokkaammiksi kuin lumelääke. Koska kaikki osallistujat saavat hoitoa, joka ei eroa hyväksytystä käytännöstä, lumeryhmää pidettiin tarpeettomana ja epäeettisenä, joten sitä ei otettu mukaan.

Valtuutetun suostumus on tapa kerätä tietoinen suostumus, jossa mahdollisen osallistujan valtakirjaa (tai vastuussa olevaa henkilöä) pyydetään antamaan suostumus mahdollisen osallistujan puolesta. Valtuutetun suostumusta ehdotettiin sopivaksi menetelmäksi suostumuksen keräämiseen, kun otetaan huomioon potilaan poissaolo tai vaihteleva suostumuskyky. Sitä käytettiin menestyksekkäästi dementia- ja deliriumtutkimuksessa, ja sen ilmoitettiin hyväksyneen potilaiden ja heidän omaishoitajiensa.

Saattohoidon kliininen henkilökunta tiedotetaan tutkimuksesta ja avustaa rekrytoinnissa. Koska he tarjoavat potilaalle tavanomaista palliatiivista hoitoa, kliininen henkilökunta (i) tunnistaa potilaat, jotka täyttävät osallistumiskriteerit, ja jakaa alustavat tiedot hoitajien kanssa, (ii) vahvistaa delirium-diagnoosin ja (iii) neuvoo hoitajia asianmukaisissa ei-farmakologisissa asioissa. hallinta.

Ensisijainen hoitaja (esim. proxy) ottaa yhteyttä tutkimusryhmän jäsen, joka on riippumaton potilaan johdosta. He antavat ensisijaiselle omaishoitajalle tarkempaa tietoa tutkimuksesta. Jos suostuu, valtakirja allekirjoittaa tietoisen suostumuslomakkeen ja dyadille annetaan osallistujan tunnusnumero. Demografiset perustiedot, kuten potilaan ikä, sukupuoli, ensisijainen diagnoosi ja muut sairaudet, kerätään.

Potilaat voivat vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa vaarantamatta muita lääkkeitä tai vaihtoehtoista annostusta koskevaa jatkohoitoa.

Satunnaistussekvenssi luodaan Microsoft Excel 2016:lla 1:1-allokoinnilla käyttäen satunnaisia ​​lohkokokoja 2 ja 4. Kun jokainen osallistuja liittyy, heille jaetaan joko haloperidolia tai olantsapiinia luodun satunnaistusluettelon mukaan.

Suostumuksen saatuaan osallistuja-hoitaja-pari satunnaistetaan joko haloperidoli- tai olantsapiiniryhmään. Saat ohjeet lääkkeen antamiseen. Hoitajia neuvotaan antamaan määrätyn psykoosilääkkeen läpimurtoannoksia tarpeen mukaan.

Omaishoitajalle valmistetaan päivittäinen lääkepakkaus päivittäisten kliinisten arvioiden yhteydessä kotona. Pakkauksessa on oikeat lääkeannokset valmiina. Subkutaaninen (SC) midatsolaami valmistetaan pelastuslääkkeeksi siinä tapauksessa, että delirium-oireet pysyvät hallitsemattomina ja ahdistavia koelääkkeen loppumisen jälkeen.

Kliinisen käytännön mukaan ensimmäinen lääkeannos annetaan tutkimusryhmän valvonnassa. Hoitajaa opastetaan arvioimaan potilas RASS:n avulla, ja hän antaa lähtötason RASS-luokituksen. Tutkimusryhmä arvioi potilaan perusoireiden vakavuuden MDAS:lla.

Lääkehoidon ohella kaikille potilaille tarjotaan tavanomaisia ​​ei-lääkehoitoja. Näitä toimenpiteitä ovat: (i) potilaan säännöllinen suuntaaminen, (ii) huoneen pitäminen valoisana päivällä, (iii) putkien, katetrien, fyysisten rajoitusten tai muiden immobilisoivien laitteiden käytön minimoiminen ja (iv) tarpeettomien häiriöiden minimoiminen kärsivällinen.

Joka kuudes tunti hoitajat kartoittavat potilaan levottomuuden RASS:n avulla. Lisäksi, jos läpimurtolääkitystä tarvitaan, antoaika dokumentoidaan.

Arviointien suorittamiseksi sekä potilaan turvallisuuden varmistamiseksi tutkimusryhmä tekee säännöllisiä kotikäyntejä tarkastaakseen potilaan 24 tuntia, 48 tuntia ja 72 tuntia ensimmäisen annoksen jälkeen. Jokaisen tarkastelun aikana tutkimusryhmä dokumentoi arvionsa potilaiden oireiden vaikeusasteesta (MDAS) ja tarkkailee haittatapahtumia (NCI CTCAE). Tutkijat ryhtyvät asianmukaisiin toimenpiteisiin varmistaakseen potilaan turvallisuuden tutkimuksen aikana, mukaan lukien suosittelevat tutkimuksen lopettamista.

Koe kestää enintään 72 tuntia rekrytoinnin jälkeen tai potilaan kuolemaan saakka. Jos potilas suorittaa kokeen ja selviää, perhe saa jatkossakin tukea ensihoitajaltaan ja hoitavalta lääkäriltään. Potilaat, jotka elävät yli seitsemän päivää värväyksen jälkeen, suljetaan pois protokollakohtaisesta analyysistä, koska he eivät enää täytä tutkimuksen mukaanottokriteerejä.

Tutkimus voidaan keskeyttää milloin tahansa kokeen aikana. Siinä tapauksessa hoitajat lopettavat arvioinnin RASS-testillä, kun taas lääkärit kirjaavat lopettamisen syyn ja tekevät tarvittaessa lopullisen MDAS- ja NCI CTC -arvioinnin. Perhe saa jatkossakin tukea ensihoitajaltaan ja hoitavalta lääkäriltään.

Välittäjä voi halutessaan kieltäytyä ottamasta potilasta mukaan tutkimukseen. He voivat myös päättää vetää potilaan pois tutkimuksesta milloin tahansa tutkimuksen aikana. Potilas ja hänen perheensä saavat jatkossakin palvelutukea ensihoitajaltaan ja hoitavalta lääkäriltään. He neuvovat, kuinka jatkuvia oireita tulisi hallita tutkimuksen ulkopuolella. Tutkimusryhmä varmistaa edustajalle tämän tosiasian ennen tietoisen suostumuksen keräämistä.

SC Midatsolaami valmistetaan pelastuslääkkeeksi, jos deliriumin oireet pysyvät hallitsemattomina ja ahdistavina. Pelastuslääkkeitä käytetään missä tahansa seuraavista tilanteista:

1. Haloperidolin tai olantsapiinin kokonaisannokset saavuttavat 24 tunnin kuluessa yli 10 mg:n tai 20 mg:n, ja potilas on epävarma (ts. kaikki valmistetut lääkkeet ovat valmiit milloin tahansa ennen seuraavaa kliinistä tarkastusta).
2. Potilas ei siedä oraalista transmukosaalista lääkitystä.
3. Potilas kokee koelääkkeestä vakavia haittavaikutuksia.

Tutkimus lopetetaan kyseisen potilaan osalta missä tahansa seuraavista tilanteista:

1. Pelastuslääkettä käytetään.
2. Koelääkkeeseen liittyvien haittatapahtumien havaittiin olevan sietämättömiä.
3. Omaishoitaja pyytää ottamaan potilaan pois tutkimuksesta.
4. Potilas viedään sairaalaan.

Deliriumin vakavuuden muutokset analysoidaan MDAS-pisteillä. Toistuvia mittauksia, tekijöiden välistä ANOVAa käytetään analysoimaan MDAS-pisteiden eroja ajan kuluessa.

Jos lääkkeiden välillä havaitaan tilastollisesti merkitsevä ero, suoritetaan post-hoc-analyysi MDAS-pisteiden muutoksen analysoimiseksi kullakin aikapisteellä.

Muutokset potilaan kiihtyneisyydessä trendataan RASS-pistemäärän avulla. RASS-pisteet lähtötilanteesta, 6 tuntia, 12 tuntia ja 24 tuntia analysoidaan. Lisäksi toisen ja kolmannen päivän RASS-pisteiden keskiarvo lasketaan ja trenditetään.

Toissijaiset seuraukset ovat mahdollisia lääkkeestä johtuvia haittavaikutuksia, jotka mitataan NCI CTCAE:llä. Jokaisessa ryhmässä verrataan kunkin ryhmän toksisuutta (Akathasia, ekstrapyramidaalinen häiriö ja spastisuus).

Perustuu Breitbartin et al. (1997) ja Lawlor et ai. (2000), deliriumpotilaiden keskimääräiset MDAS-pisteet ovat noin 18 (SD = 7,64). Jain et ai. (2018) raportoi, että joko haloperidolin tai olantsapiinin käyttö pienensi potilaiden MDAS-pisteitä lähes 55 % (7–8 pistettä). Kahden pisteen arvioitiin olevan pienin tärkeä ero haloperidolin ja olantsapiinin välillä.

Olettaen, että tiedonkeruujakso on 27 kuukautta ja rekrytointitavoitteena 80 osallistujaa, tutkimukseen tulee rekrytoida onnistuneesti 3-4 osallistujaa kuukaudessa.

HCA Hospice Caren lääketieteellisten muistiinpanojen tarkastelu tammikuusta 2020 elokuuhun 2020 totesi, että 250 potilaalla ilmeni sekavuuden, levottomuuden tai deliriumin oireita, kun tila oli epävakaa tai heikkenemässä (noin 30 potilasta kuukaudessa). Kesto näiden tapausmuistiinpanojen päivämäärän ja potilaan kuolinpäivän välillä vaihteli 0 päivästä 17 päivään; 187 potilasta kuoli 7 päivän sisällä. Siten tutkimukseen rekrytoidaan keskimäärin 23 potentiaalista potilasta kuukaudessa.