Comparando Haloperidol e Olanzapina no Tratamento do Delirium Terminal (HALOLAN)

Nosso estudo define "delirium terminal" como um episódio de delirium que ocorre durante a fase moribunda, geralmente 72 horas antes da morte. Episódios de delírio na fase de morte podem ser descritos como "inquietação terminal" ou "delírio terminal". O uso do rótulo "terminal" implica uma relação causal entre a fase moribunda e o delirium, embora a etiologia seja frequentemente multifatorial.

Foi desenhado um estudo prospectivo, aberto, randomizado e controlado. Quando um clínico de cuidados paliativos identifica um paciente que atende aos critérios de inclusão, seu representante (ou seja, cuidadores familiares) serão abordados pela equipe do estudo e convidados a participar do estudo. Os pacientes serão aleatoriamente designados para um dos dois grupos como parte do acompanhamento: (i) Oral Transmucoso Haloperidol ou (ii) Oral Transmucoso Olanzapina.

Após o início da primeira dose da medicação, cada paciente será observado por seu cuidador familiar e pelo médico responsável por mais de 72 horas (menos tempo se o paciente morrer antes). Os pontos de tempo para coleta de dados serão 24 horas, 48 ​​horas e 72 horas após o início da medicação.

Este estudo compara dois tratamentos comuns na prática clínica, sendo que ambos demonstraram eficácia superior ao placebo. Como todos os participantes receberão tratamento que não difere da prática aceita, um grupo placebo foi considerado desnecessário e antiético e, portanto, não foi incluído.

O consentimento por procuração é um método de coleta de consentimento informado, em que o procurador (ou pessoa responsável) do participante em potencial é abordado para fornecer consentimento em nome do participante em potencial. O consentimento por procuração foi sugerido como um método adequado para a coleta de consentimento, dada a capacidade ausente ou flutuante do paciente para consentir. Foi usado com sucesso na pesquisa de demência e delirium e foi relatado como aceitável para os pacientes e seus cuidadores.

O corpo clínico do serviço de cuidados paliativos será informado sobre o estudo e ajudará no recrutamento. Ao fornecer cuidados paliativos padrão ao paciente, a equipe clínica irá (i) identificar os pacientes que atendem aos critérios de inclusão e compartilhar informações preliminares com os cuidadores, (ii) confirmar o diagnóstico de delirium e (iii) aconselhar os cuidadores sobre medidas não farmacológicas apropriadas gerenciamento.

O cuidador principal (ou seja, procurador) será abordado por um membro da equipe de estudo independente do gerenciamento do paciente. Eles fornecerão informações mais detalhadas sobre o estudo ao cuidador principal. Se concordar, o procurador assinará o formulário de consentimento informado e a díade receberá um número de identificação de participante. Informações demográficas básicas, incluindo idade do paciente, sexo, diagnóstico primário e comorbidades serão coletadas.

Os pacientes podem desistir do estudo a qualquer momento, sem comprometer a continuidade do tratamento com outras drogas ou regime posológico alternativo.

A sequência de randomização é criada usando o Microsoft Excel 2016 com alocação 1:1 usando tamanhos de bloco aleatórios de 2 e 4. À medida que cada participante ingressa, eles recebem haloperidol ou olanzapina de acordo com a lista de randomização gerada.

Após obter o consentimento, o par participante-cuidador será randomizado para o grupo Haloperidol ou Olanzapina. Serão fornecidas instruções sobre como administrar o medicamento. Os cuidadores serão aconselhados a administrar doses de avanço do medicamento antipsicótico designado conforme necessário.

Um pacote diário de medicamentos será preparado para o cuidador durante as revisões clínicas diárias em casa. A embalagem terá as dosagens corretas de medicamentos preparadas. Midazolam subcutâneo (SC) é preparado como medicação de resgate no caso de os sintomas de delirium permanecerem descontrolados e angustiantes após o esgotamento da medicação em teste.

De acordo com a prática clínica, a primeira dose do medicamento será administrada sob a supervisão da equipe do estudo. O cuidador será instruído sobre como avaliar o paciente usando o RASS e fornecerá a classificação básica do RASS. A equipe do estudo avaliará a gravidade dos sintomas basais do paciente com o MDAS.

Juntamente com a terapia medicamentosa, serão fornecidas intervenções não farmacológicas usuais a todos os pacientes. Essas intervenções incluem: (i) orientar regularmente o paciente, (ii) manter o quarto iluminado durante o dia, (iii) minimizar o uso de tubos, cateteres, contenções físicas ou outros dispositivos de imobilização e (iv) minimizar distúrbios desnecessários ao paciente. paciente.

A cada seis horas, os cuidadores registrarão a agitação do paciente usando o RASS. Além disso, se for necessária medicação inovadora, o horário da administração será documentado.

Para realizar avaliações e garantir a segurança do paciente, a equipe do estudo fará visitas domiciliares regulares para revisar o paciente 24 horas, 48 ​​horas e 72 horas após a primeira dose. Durante cada revisão, a equipe do estudo documentará suas avaliações da gravidade dos sintomas dos pacientes (MDAS) e observará os eventos adversos (NCI CTCAE). Os pesquisadores tomarão as medidas apropriadas para garantir a segurança do paciente durante o estudo, inclusive recomendando o término do estudo.

O ensaio será conduzido por até 72 horas após o recrutamento ou até a morte do paciente. Se o paciente concluir o estudo e sobreviver, a família continuará a receber apoio da enfermeira principal e do médico assistente. Os pacientes que sobreviverem além de sete dias após o recrutamento serão excluídos da análise por protocolo, pois não se enquadram mais nos critérios de inclusão do estudo.

O estudo pode ser encerrado a qualquer momento durante o julgamento. Nesse caso, os cuidadores interromperão a avaliação usando o RASS, enquanto os médicos registrarão o motivo da interrupção e farão uma avaliação final de MDAS e NCI CTC, quando aplicável. A família continuará a receber apoio de sua enfermeira principal e médico assistente.

O procurador pode optar por recusar a participação do paciente no estudo. Eles também podem optar por retirar o paciente do estudo a qualquer momento durante o estudo. O paciente e a família continuarão a receber suporte de serviço de sua enfermeira principal e do médico assistente a partir de então. Eles aconselharão como os sintomas persistentes devem ser gerenciados, fora do estudo. A equipe do estudo garantirá ao procurador esse fato antes da coleta do consentimento informado.

SC Midazolam é preparado como medicamento de resgate no caso de os sintomas de delirium permanecerem descontrolados e angustiantes. Medicamentos de resgate serão usados ​​em qualquer uma das seguintes situações:

1. Dentro de 24 horas, as doses totais de Haloperidol ou Olanzapina atingem mais de 10 mg ou 20 mg, respectivamente, e o paciente permanece instável (ou seja, todos os medicamentos preparados são terminados a qualquer momento antes da próxima revisão clínica).
2. O paciente é incapaz de tolerar a medicação oral transmucosa.
3. O paciente apresenta efeitos adversos graves da medicação em estudo.

O estudo será encerrado para aquele paciente em qualquer uma das seguintes situações:

1. Medicação de resgate é usada.
2. Observou-se que os eventos adversos relacionados à medicação em estudo eram intoleráveis.
3. O cuidador pede para retirar o paciente do estudo.
4. Paciente está internado no hospital.

Alterações na gravidade do delírio são analisadas com pontuações do MDAS. Medidas repetidas, ANOVA entre fatores serão empregadas para analisar as diferenças nas pontuações MDAS ao longo do tempo.

Se uma diferença estatisticamente significativa for encontrada entre os medicamentos, uma análise post-hoc será realizada para analisar a mudança nas pontuações MDAS em cada ponto de tempo.

Alterações na agitação do paciente serão analisadas usando o escore RASS. As pontuações RASS da linha de base, 6 horas, 12 horas e 24 horas serão analisadas. Além disso, uma média das pontuações RASS para o segundo dia e o terceiro dia serão calculadas e tendências.

Desfechos secundários são possíveis efeitos adversos devido à medicação, que é medido usando NCI CTCAE. Para cada grupo, as toxicidades (acatásia, distúrbio extrapiramidal e espasticidade) para cada grupo serão comparadas.

Com base nos estudos de validação de Breitbart et al. (1997) e Lawlor et al. (2000), a pontuação média do MDAS para pacientes com delirium é de aproximadamente 18 (DP = 7,64). Jain et ai. (2018) relataram que o uso de Haloperidol ou Olanzapina levou a uma redução de quase 55% na pontuação MDAS dos pacientes (7-8 pontos). 2 pontos foi estimado como sendo a diferença mínima importante entre Haloperidol e Olanzapina.

Assumindo um período de coleta de dados de 27 meses e uma meta de recrutamento de 80 participantes, o estudo deve recrutar com sucesso de 3 a 4 participantes por mês.

Uma revisão das notas médicas do HCA Hospice Care de janeiro de 2020 a agosto de 2020 descobriu que 250 pacientes apresentavam sintomas de confusão, agitação ou delírio enquanto estavam em estado instável ou em deterioração (aproximadamente 30 pacientes por mês). A duração entre a data dessas notas de caso e a data da morte do paciente variou de 0 dias a 17 dias; 187 pacientes morreram em 7 dias. Assim, uma média de 23 pacientes potenciais por mês seria recrutado para o estudo.