Comparaison de l'halopéridol et de l'olanzapine dans le traitement du délire terminal (HALOLAN)

Notre étude définit le « délire terminal » comme un épisode de délire qui survient pendant la phase mourante, généralement 72 heures avant le décès. Les épisodes de délire au cours de la phase mourante peuvent être décrits comme une « agitation terminale » ou un « délire terminal ». L'utilisation de l'étiquette « terminale » implique une relation causale entre la phase mourante et le délire, bien que l'étiologie soit souvent multifactorielle.

Un essai contrôlé prospectif, ouvert et randomisé a été conçu. Lorsqu'un clinicien en soins palliatifs à domicile identifie un patient qui répond aux critères d'inclusion, son mandataire (c'est-à-dire proches aidants) seront approchés par l'équipe d'étude et invités à participer à l'étude. Les patients seront assignés au hasard à l'un des deux groupes dans le cadre de la gestion du suivi : (i) Halopéridol transmuqueux oral ou (ii) Olanzapine transmuqueuse orale.

Après le début de la première dose de médicament, chaque patient sera observé par son soignant familial et le clinicien traitant pendant 72 heures (moins si le patient décède plus tôt). Les points de temps pour la collecte des données seront à 24 heures, 48 ​​heures et 72 heures après le premier début de la médication.

Cette étude compare deux traitements courants en pratique clinique, qui ont tous deux démontré une efficacité supérieure au placebo. Étant donné que tous les participants recevront un traitement qui ne diffère pas de la pratique acceptée, un groupe placebo a été jugé inutile et contraire à l'éthique, il n'a donc pas été inclus.

Le consentement par procuration est une méthode de collecte du consentement éclairé, où le mandataire (ou la personne responsable) du participant potentiel est approché pour donner son consentement au nom du participant potentiel. Le consentement par procuration a été suggéré comme méthode appropriée pour recueillir le consentement, compte tenu de la capacité absente ou fluctuante du patient à consentir. Il a été utilisé avec succès dans la recherche sur la démence et le délire et aurait été acceptable pour les patients et leurs soignants.

Le personnel clinique du service de soins palliatifs sera informé de l'étude et aidera au recrutement. Au fur et à mesure qu'il prodigue des soins palliatifs standard au patient, le personnel clinique (i) identifie les patients qui répondent aux critères d'inclusion et partage les informations préliminaires avec les soignants, (ii) confirme le diagnostic de délire et (iii) conseille les soignants sur les traitements non pharmacologiques appropriés. gestion.

Le soignant principal (c.-à-d. proxy) sera contacté par un membre de l'équipe d'étude qui est indépendant de la prise en charge du patient. Ils fourniront des informations plus détaillées sur l'étude au soignant principal. S'il est d'accord, le mandataire signera le formulaire de consentement éclairé et la dyade se verra attribuer un numéro d'identification de participant. Des informations démographiques de base, y compris l'âge, le sexe, le diagnostic principal et les comorbidités du patient seront collectées.

Les patients peuvent se retirer de l'étude à tout moment, sans compromettre la poursuite du traitement à l'aide d'autres médicaments ou d'un schéma posologique alternatif.

La séquence de randomisation est créée à l'aide de Microsoft Excel 2016 avec une allocation 1: 1 en utilisant des tailles de bloc aléatoires de 2 et 4. Au fur et à mesure que chaque participant se joint, il reçoit soit de l'halopéridol, soit de l'olanzapine selon la liste de randomisation générée.

Après avoir obtenu le consentement, la paire participant-aidant sera randomisée dans le groupe Halopéridol ou Olanzapine. Des instructions sur la façon d'administrer le médicament seront fournies. Les soignants seront avisés de servir des doses intercalaires du médicament antipsychotique assigné au besoin.

Une plaquette journalière de médicaments sera préparée pour le soignant lors des bilans cliniques quotidiens à domicile. Le pack contiendra les dosages corrects de médicaments préparés. Le midazolam sous-cutané (SC) est préparé comme médicament de secours dans le cas où les symptômes de délire restent incontrôlés et pénibles après l'épuisement du médicament d'essai.

Selon la pratique clinique, la première dose de médicament sera administrée sous la supervision de l'équipe d'étude. Le soignant recevra des instructions sur la façon d'évaluer le patient à l'aide du RASS et fournira l'évaluation RASS de base. L'équipe de l'étude évaluera la gravité des symptômes de base du patient avec le MDAS.

Parallèlement à la pharmacothérapie, des interventions non pharmacologiques habituelles seront proposées à tous les patients. Ces interventions comprennent : (i) orienter régulièrement le patient, (ii) garder la pièce éclairée pendant la journée, (iii) minimiser l'utilisation de tubes, de cathéters, de contentions physiques ou d'autres dispositifs d'immobilisation, et (iv) minimiser les perturbations inutiles de la patient.

Toutes les six heures, les soignants traceront l'agitation du patient à l'aide du RASS. De plus, si une percée médicamenteuse est nécessaire, le moment de l'administration sera documenté.

Pour effectuer des évaluations ainsi que pour assurer la sécurité du patient, l'équipe de l'étude effectuera des visites régulières à domicile pour examiner le patient 24 heures, 48 ​​heures et 72 heures après la première dose. Au cours de chaque examen, l'équipe de l'étude documentera ses évaluations de la gravité des symptômes des patients (MDAS) et observera les événements indésirables (NCI CTCAE). Les chercheurs prendront les mesures appropriées pour assurer la sécurité du patient pendant l'essai, jusqu'à recommander la fin de l'essai.

L'essai sera mené jusqu'à 72 heures après le recrutement ou jusqu'au décès du patient. Si le patient termine l'essai et survit, la famille continuera de recevoir le soutien de son infirmière principale et de son médecin traitant. Les patients qui survivent au-delà de sept jours après le recrutement seront exclus de l'analyse selon le protocole, car ils ne correspondent plus aux critères d'inclusion de l'étude.

L'étude peut être interrompue à tout moment au cours de l'essai. Dans ce cas, les soignants cesseront l'évaluation à l'aide du RASS, tandis que les cliniciens enregistreront la raison de l'arrêt et effectueront une évaluation finale MDAS et NCI CTC, le cas échéant. La famille continuera de recevoir le soutien de son infirmière principale et de son médecin traitant.

Le mandataire peut choisir de refuser de faire participer le patient à l'essai. Ils peuvent également choisir de retirer le patient de l'étude à tout moment au cours de l'essai. Le patient et sa famille continueront de recevoir le soutien de leur infirmière principale et de leur médecin traitant par la suite. Ils indiqueront comment gérer les symptômes persistants, en dehors de l'étude. L'équipe d'étude assurera la procuration de ce fait avant que le consentement éclairé ne soit recueilli.

SC Midazolam est préparé comme médicament de secours dans le cas où les symptômes du délire restent incontrôlés et pénibles. Les médicaments de secours seront utilisés dans l'une des situations suivantes :

1. Dans les 24 heures, les doses totales d'halopéridol ou d'olanzapine atteignent respectivement plus de 10 mg ou 20 mg et le patient reste instable (c'est-à-dire tous les médicaments préparés sont terminés à tout moment avant le prochain examen clinique).
2. Le patient est incapable de tolérer les médicaments oraux transmuqueux.
3. Le patient subit des effets indésirables graves du médicament d'essai.

L'étude sera terminée pour ce patient dans l'une des situations suivantes :

1. Un médicament de secours est utilisé.
2. Les événements indésirables liés au médicament à l'essai se sont avérés intolérables.
3. Le soignant demande de retirer le patient de l'étude.
4. Le patient est admis à l'hôpital.

Les modifications de la sévérité du délire sont analysées à l'aide des scores du MDAS. L'ANOVA à mesures répétées et entre facteurs sera utilisée pour analyser les différences dans les scores MDAS au fil du temps.

Si une différence statistiquement significative est constatée entre les médicaments, une analyse post-hoc sera effectuée pour analyser l'évolution des scores MDAS à chaque instant.

Les modifications de l'agitation du patient seront tracées à l'aide du score RASS. Les scores RASS de la ligne de base, 6 heures, 12 heures et 24 heures seront analysés. De plus, une moyenne des scores RASS pour le deuxième jour et le troisième jour sera calculée et mise en tendance.

Les critères de jugement secondaires sont les effets indésirables possibles dus au médicament, qui sont mesurés à l'aide du NCI CTCAE. Pour chaque groupe, les toxicités (Akathasia, Trouble extrapyramidal et spasticité) pour chaque groupe seront comparées.

Sur la base des études de validation de Breitbart et al. (1997) et Lawlor et al. (2000), les scores MDAS moyens pour les patients atteints de délire sont d'environ 18 (ET = 7,64). Jain et al. (2018) ont rapporté que l'utilisation de l'halopéridol ou de l'olanzapine entraînait une réduction de près de 55 % du score MDAS des patients (7-8 points). 2 points ont été estimés comme étant la différence minimale importante entre l'halopéridol et l'olanzapine.

En supposant une période de collecte de données de 27 mois et une taille de recrutement cible de 80 participants, l'étude doit réussir à recruter 3 à 4 participants par mois.

Un examen des notes médicales de HCA Hospice Care de janvier 2020 à août 2020 a révélé que 250 patients présentaient des symptômes de confusion, d'agitation ou de délire alors qu'ils étaient dans un état instable ou se détériorant (environ 30 patients par mois). La durée entre la date de ces notes de cas et la date du décès du patient variait de 0 à 17 jours ; 187 patients sont décédés dans les 7 jours. Par conséquent, une moyenne de 23 patients potentiels par mois serait recrutée pour l'étude.