말기 섬망 치료에서 할로페리돌과 올란자핀 비교 (HALOLAN)

우리의 연구는 "말기 섬망"을 임종 단계, 일반적으로 사망 72시간 전에 발생하는 섬망 에피소드로 정의합니다. 죽어가는 단계의 섬망 에피소드는 "말기 안절부절" 또는 "말기 섬망"으로 설명될 수 있습니다. "종말"이라는 레이블의 사용은 병인이 종종 다인성이지만 죽어가는 단계와 정신 착란 사이의 인과 관계를 의미합니다.

전향적, 오픈 라벨, 무작위 통제 시험이 설계되었습니다. 가정 호스피스 임상의가 포함 기준을 충족하는 환자를 식별하면 그들의 대리인(즉, 가족 간병인) 연구 팀이 접근하고 연구에 참여하도록 초대합니다. 환자는 후속 관리의 일부로 두 그룹 중 하나에 무작위로 배정됩니다: (i) 경구 경점막 할로페리돌 또는 (ii) 경구 경점막 올란자핀.

첫 번째 투약 시작 후, 각 환자는 가족 간병인과 주치의가 72시간 동안 관찰합니다(환자가 일찍 사망한 경우 더 적음). 데이터 수집을 위한 시점은 처음 투약을 시작한 후 24시간, 48시간 및 72시간입니다.

이 연구는 임상 실습에서 두 가지 일반적인 치료법을 비교하며 둘 다 위약보다 더 큰 효능을 입증했습니다. 모든 참가자가 기존 관행과 다르지 않은 치료를 받게 되므로 위약 그룹은 불필요하고 비윤리적이라고 판단되어 포함되지 않았습니다.

대리 동의는 사전 동의를 수집하는 방법으로, 잠재적 참여자의 대리인(또는 책임자)이 예상 참여자를 대신하여 동의를 제공합니다. 대리동의는 환자의 동의능력이 없거나 유동적인 경우 동의수집에 적합한 방법으로 제안되었다. 치매 및 섬망 연구에 성공적으로 사용되었으며 환자와 간병인이 수용할 수 있는 것으로 보고되었습니다.

호스피스 서비스의 임상 직원은 연구에 대한 브리핑을 받고 모집을 도울 것입니다. 환자에게 표준 완화 치료를 제공할 때 임상 직원은 (i) 포함 기준을 충족하는 환자를 식별하고 간병인과 예비 정보를 공유하고, (ii) 섬망 진단을 확인하고, (iii) 간병인에게 적절한 비약물 요법에 대해 조언합니다. 관리.

주 간병인(예: 대리)는 환자 관리와 무관한 연구 팀원이 접근할 것입니다. 그들은 주 간병인에게 연구에 대한 자세한 정보를 제공할 것입니다. 동의하는 경우 대리인은 정보에 입각한 동의서에 서명하고 부부에게 참가자 ID 번호를 할당합니다. 환자의 연령, 성별, 기본 진단 및 동반 질환을 포함한 기본 인구 통계 정보가 수집됩니다.

환자는 다른 약물이나 대체 투여 요법을 사용한 추가 치료를 손상시키지 않고 언제든지 연구에서 철회할 수 있습니다.

Microsoft Excel 2016을 사용하여 무작위 블록 크기 2와 4를 사용하여 1:1 할당을 사용하여 무작위 순서를 생성합니다. 각 참가자가 참여하면 생성된 무작위 목록에 따라 할로페리돌 또는 올란자핀이 분배됩니다.

동의를 얻은 후 참가자-간병인 쌍은 Haloperidol 또는 Olanzapine 그룹으로 무작위 배정됩니다. 약물 투여 방법에 대한 지침이 제공됩니다. 간병인은 필요에 따라 할당된 항정신병 약물의 획기적인 용량을 제공하도록 조언받을 것입니다.

집에서 매일 임상 검토를 하는 동안 간병인을 위해 일일 약물 팩이 준비됩니다. 팩에는 올바른 복용량의 약물이 준비되어 있습니다. 피하(SC) Midazolam은 시험 약물이 고갈된 후에도 정신 착란 증상이 통제되지 않고 괴로워하는 경우 구조 약물로 준비됩니다.

임상 실습에 따라 연구 팀의 감독하에 약물의 첫 번째 용량이 제공됩니다. 간병인은 RASS를 사용하여 환자를 평가하는 방법을 지시받고 기준 RASS 평가를 제공합니다. 연구 팀은 MDAS로 환자의 기본 증상 중증도를 평가합니다.

약물 요법과 함께 일반적인 비약물적 개입이 모든 환자에게 제공될 것입니다. 이러한 개입에는 (i) 정기적으로 환자 방향 지정, (ii) 낮 동안 방을 밝게 유지, (iii) 튜브, 카테터, 물리적 구속 또는 기타 고정 장치 사용 최소화, (iv) 환자에게 불필요한 방해 최소화 인내심 있는.

6시간마다 간병인은 RASS를 사용하여 환자의 동요를 차트로 표시합니다. 또한 획기적인 약물이 필요한 경우 투여 시간이 기록됩니다.

평가를 수행하고 환자의 안전을 보장하기 위해 연구팀은 첫 투약 후 24시간, 48시간, 72시간 후에 정기적으로 가정을 방문하여 환자를 검토할 것입니다. 각 검토 동안 연구 팀은 환자의 증상 중증도(MDAS) 평가를 문서화하고 부작용(NCI CTCAE)을 관찰합니다. 연구원은 임상시험 종료 권고를 포함하여 시험 기간 동안 환자의 안전을 보장하기 위해 적절한 조치를 취할 것입니다.

임상시험은 모집 후 최대 72시간 동안 또는 환자가 사망할 때까지 진행된다. 환자가 시험을 완료하고 생존하면 가족은 주 간호사와 주치의로부터 계속 지원을 받게 됩니다. 모집 후 7일 이상 생존한 환자는 더 이상 연구의 포함 기준에 맞지 않으므로 프로토콜별 분석에서 제외됩니다.

연구는 시험 기간 중 언제든지 종료될 수 있습니다. 이 경우 간병인은 RASS를 사용한 평가를 중단하고 임상의는 중단 이유를 기록하고 해당되는 경우 최종 MDAS 및 NCI CTC 평가를 수행합니다. 가족은 주 간호사와 주치의로부터 계속 지원을 받을 것입니다.

대리인은 환자가 시험에 참여하는 것을 거부할 수 있습니다. 그들은 또한 시험 기간 동안 언제든지 연구에서 환자를 철회하도록 선택할 수 있습니다. 환자와 가족은 이후에도 주 간호사와 주치의로부터 서비스 지원을 계속 받게 됩니다. 그들은 연구 외부에서 지속되는 증상을 어떻게 관리해야 하는지 조언할 것입니다. 연구 팀은 정보에 입각한 동의를 받기 전에 이 사실을 대리인에게 보장할 것입니다.

SC Midazolam은 정신 착란의 증상이 통제되지 않고 괴로운 경우를 대비한 구조 약물로 준비됩니다. 구조 약물은 다음 상황 중 하나에서 사용됩니다.

1. 24시간 이내에 할로페리돌 또는 올란자핀의 총 용량이 각각 10mg 또는 20mg 이상에 도달하고 환자는 불안정한 상태를 유지합니다(즉, 준비된 모든 약물은 다음 임상 검토 전에 언제든지 완료됩니다).
2. 환자는 경구 경점막 약물을 견딜 수 없습니다.
3. 환자는 시험 약물로 인해 심각한 부작용을 경험합니다.

다음 상황 중 하나에서 해당 환자에 대한 연구가 종료됩니다.

1. 구조 약물이 사용됩니다.
2. 시험 약물과 관련된 부작용은 참을 수 없는 것으로 관찰되었습니다.
3. 간병인은 연구에서 환자를 철회하도록 요청합니다.
4. 환자는 병원에 입원합니다.

섬망의 중증도에 대한 변화는 MDAS의 점수로 분석됩니다. 시간이 지남에 따라 MDAS 점수의 차이를 분석하기 위해 반복 측정, 요인 간 ANOVA가 사용됩니다.

약물 간에 통계적으로 유의미한 차이가 발견되면 사후 분석을 통해 각 시점의 MDAS 점수 변화를 분석합니다.

환자의 초조함의 변화는 RASS 점수를 사용하여 추세가 표시됩니다. 기준선, 6시간, 12시간 및 24시간의 RASS 점수가 분석됩니다. 또한 둘째 날과 셋째 날의 RASS 점수의 평균을 계산하고 추세를 나타냅니다.

이차 결과는 NCI CTCAE를 사용하여 측정되는 약물로 인한 가능한 부작용입니다. 각 그룹에 대해 각 그룹에 대한 독성(정좌불능증, 추체외로 장애 및 경련)을 비교합니다.

Breitbart 등의 검증 연구를 기반으로 합니다. (1997) 및 Lawlor et al. (2000), 섬망 환자의 평균 MDAS 점수는 대략 18(SD = 7.64)입니다. Jainet al. (2018)은 Haloperidol 또는 Olanzapine을 사용하면 환자의 MDAS 점수(7-8점)가 거의 55% 감소했다고 보고했습니다. 2점은 할로페리돌과 올란자핀 사이의 최소한의 중요한 차이인 것으로 추정되었습니다.

27개월의 데이터 수집 기간과 대상 모집 규모를 80명으로 가정하면 연구는 매월 3~4명의 참가자를 성공적으로 모집해야 합니다.

2020년 1월부터 2020년 8월까지 HCA 호스피스 케어의 의료 기록을 검토한 결과 250명의 환자가 불안정하거나 악화되는 상태에서 혼돈, 초조 또는 섬망 증상을 보였다(매월 약 30명의 환자). 이 사례 기록 날짜와 환자 사망 날짜 사이의 기간은 0일에서 17일 사이였습니다. 187명의 환자가 7일 이내에 사망했습니다. 따라서 한 달에 평균 23명의 잠재 환자가 연구를 위해 모집될 것입니다.