Vasemman kammion haitallisen uudelleenmuodostumisen ja lopullisen infarktin koon ennustajat primaarisen perkutaanisen sepelvaltimointervention jälkeen ST-korkeussydäninfarktille: rasitusanalyysitutkimus, jossa käytetään kaikukardiografiaa ja sydämen magneettiresonanssin ominaisuuksien seurantaa

Tutkimukseen otetaan mukaan 100 peräkkäistä potilasta, joilla on akuutti STEMI ja jotka saapuvat Aswan Heart Centerin katetrointilaboratorioon ensisijaista PCI:tä varten valintakriteerien mukaisesti. STEMI-diagnoosi perustuu:

Jatkuva ST-segmentin korkeus vähintään 1 mm vähintään kahdessa vierekkäisessä johdossa tai uusi/oletettavasti uusi vasemman nipun haarakatkos, plus

• Tyypillinen anginaalinen kipu
• tai seerumin sydämen biomarkkerien diagnostisia tasoja
• tai kuvantaminen näyttöä uudesta elinkelpoisen sydänlihaksen menetyksestä tai uudesta alueellisesta seinämän liikkeen poikkeavuudesta.

Tutkimuspotilaille tehdään primaarinen PCI viimeaikaisten käytännön ohjeiden ja paikallisen sairaalan politiikan mukaisesti ST-korkeuden MI-potilaiden hoidossa. Ekokardiografia ja CMR suoritetaan kahdesti: 48 tunnin sisällä vastaanotosta ja 3 kuukauden kuluessa indeksitapahtumasta.

Hallinto

• Kaksitoistakytkentäinen elektrokardiogrammi tallennetaan lähtötilanteessa ja 30 minuuttia toimenpiteen jälkeen. ST-segmentin muutokset arvioidaan yksittäisessä johdossa, jolla on näkyvin ST-segmentin korkeus ennen toimenpidettä. ST-segmentin korkeus mitataan 0,5 mm:n tarkkuudella 60 ms:n kuluttua J-pisteestä. Merkittävä ST-segmentin erotuskyky (STR) määritellään ST-segmentin nousun pienenemiseksi 50 % 30 minuutin infarktivaltimon rekanalisoinnin jälkeen.

• Välittömästi ennen toimenpidettä potilaat saavat aspiriinia (300 mg), klopidogreelia (600 mg) tai tikagreloria (180 mg). Toimenpiteen aikana annettava täydentävä lääkehoito sisältää:

  1. Fraktioimaton hepariini aloitusboluksena 70 U/kg ja lisäboluksia toimenpiteen aikana, jotta saavutetaan 250-350 s aktivoitu hyytymisaika (200-250 s, jos käytetään glykoproteiini IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) -antagonistia). Hepariinin käyttö lopetetaan perkutaanisen sepelvaltimointervention lopussa.
  2. GPIIb/IIIa-antagonistin käyttö toimenpiteen aikana, primaarinen PCI-tekniikka, käyttöaiheet ja trombektomiamenetelmät, jos se on aiheellista, tehdään paikallisen sairaalan sääntöjen ja viimeisimpien käytännön ohjeiden mukaisesti.

Seuraavat tiedot kerätään:

1. Kliiniset tiedot:

   Näitä ovat ikä, sukupuoli, paino, pituus, painoindeksi, kehon pinta-ala, tupakointitila, verenpainetauti tai diabetes mellitus, dyslipidemia, aikaisempi sepelvaltimotauti (CAD) ja aiemmat sepelvaltimotoimenpiteet. Myös ajat kivun alkamisesta ensimmäiseen lääketieteelliseen kontaktiin, lopulliseen diagnoosiin, neulaan ja sepelvaltimovirtauksen palautumiseen kirjataan.

2. Laboratoriotyöt:

   Täydellinen verenkuva, INR, sydämen biomarkkerit (kokonais-CK, CK-MB, troponiini), aivojen natriureettinen peptidi (BNP), tuumorigeenisyyden 2 liukoinen suppressio (sST2), maksaentsyymit (ALT ja AST), urea ja kreatiniini sekä seerumin elektrolyytit (Na, K).

3. Angiografiset tiedot:

   • Trombolyysi sydäninfarktissa (TIMI) virtausaste:

TIMI-virtausluokka arvioidaan kolmessa eri ajankohdassa; heti diagnostisen sepelvaltimon angiografian jälkeen, syyllisen verisuonen kytkemisen jälkeen ja toimenpiteen lopussa.

• TIMI 0 -virtaus: viittaa antegradisen virtauksen puuttumiseen sepelvaltimon tukkeuman jälkeen.
• TIMI 1 -virtaus: viittaa heikkoon antegradiseen sepelvaltimovirtaukseen okkluusiota pidemmälle, ja distaalisen sepelvaltimokerroksen epätäydellistä täyttymistä.
• TIMI 2 -virtaus: Viivästynyt tai hidas antegradinen virtaus, jossa distaalinen alue on täysin täytetty.

• TIMI 3 -virtaus: viittaa normaaliin antegradiseen virtaukseen, jossa distaalinen alue on täysin täytetty.

  • Sydänlihaksen punastuvuusaste (MBG): Sydänlihaksen punastuvuusaste arvioi kontrastitiheyttä infarktiin liittyvän valtimon sydänlihaksen alueella verrattuna sepelvaltimoiden angiografiassa muihin kuin infarktiin liittyviin valtimoihin. Siitä ilmoitetaan prosessin lopussa.

• MBG 0: ei sydänlihaksen punaisuutta.
• MBG 1: minimaalinen sydänlihaksen punastuminen tai kontrastitiheys.
• MBG 2: kohtalainen punoitus- tai kontrastitiheys, mutta pienempi kuin kontralateraalinen tai ipsilateraalinen, infarktiin liittymätön valtimo.
• MBG 3: normaali sydänlihaksen punoitus tai kontrastitiheys, joka on samanlainen kuin kontralateraalisessa tai ipsilateraalisessa ei-infarktiin liittyvässä valtimossa.

Kun sydänlihaksen punoitus jatkui ("värjäytyminen"), tämä ilmiö viittasi varjoaineen vuotamiseen ekstravaskulaariseen tilaan, ja se luokitellaan 0 Angiografisesti epätäydellinen reperfuusio määritellään TIMI-virtausasteeksi < 2 tai MBG < 2.

Ekokardiografiaprotokolla:

Potilaille tehdään transthorakaalinen kaikukardiografia käyttämällä Philips iE33 xMATRIX- ja EPIQ 7 -koneiden (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA) xMATRIX X5-1 -vaiheista sektorianturia (1 - 5 MHz). Verenpaine ja syke tutkimuksen aikana kirjataan.

1. Perinteinen kaikututkimus:

   Vakionäkymät hankitaan ja analysoidaan American Society of Echocardiography -ohjeiden mukaisesti. . Seuraavat muuttujat huomioidaan:

   1. Vasemman kammion ejektiofraktio: lasketaan modifioidulla Simpsonin säännöllä jäljittämällä endokardiaalinen raja diastolen ja loppusystolen kohdalla kaksikammio- ja nelikammionäkymässä.
   2. Vasemman kammion loppudiastolinen ja loppusystolinen tilavuus (LVEDV ja LVESV): absoluuttiset arvot ja indeksoitu kehon pinta-alaan.
   3. Seinän alueellisten liikkeiden poikkeavuuksien arviointi: seinän liikepisteet seitsemälletoista sydänlihassegmentille ja seinän liikepisteindeksi.
   4. Pulssi Doppler mitraalivirtaus: E- ja A-aallonnopeudet sekä E/A-suhde.
   5. Lateraali- ja mediaalinen mitraalirengaskudoksen Doppler-E'-, A'- ja S'-aaltonopeudet, lateraaliset ja mediaaliset E/E'-suhteet.
   6. Vasemman eteisen tilavuus: absoluuttinen ja indeksoitu kehon pinta-alaan.

2. Vasemman kammion 2D-täpläseurantakaikukardiografia (STE):

   1. Kuvan hankinta:

      Kuvat otetaan käyttämällä samaa anturia Philips-laitteen tavanomaiseen kaikukardiografiaan. Digitaaliset silmukat hankitaan perus-, keski- ja apikaalisista parasternaalisista lyhyen akselin näkymistä sekä apikaalisista pitkän akselin, kaksikammioisista ja nelikammioisista näkymistä. Kuvataajuuden on oltava yli viisikymmentä kuvaa sekunnissa.

   2. Venymäanalyysi:

   Digitaalisesti tallennetut leikkeet analysoidaan offline-tilassa TomTec-ohjelmiston avulla. Kullekin kolmesta apikaalisesta näkymästä käyttäjä tunnistaa manuaalisesti kolme pistettä: kaksi mitraaliläpän kummallakin puolella ja kolmannen vasemman kammion (LV) huipussa. Ohjelmisto tunnistaa automaattisesti endokardiumin loppusystolissa ja seuraa sydänlihaksen liikettä koko sydänsyklin ajan. Ohjelmisto laskee automaattisesti kullekin yksittäiselle segmentille suurimman pituus- ja kehäjännityksen seitsemäntoista segmentin vasemman kammion mallissa, ilmaistuna häränsilmänä, ja laskee globaalin pitkittäis-/kehänsuuntaisen venymän keskiarvoittamalla paikalliset venymät koko vasemman kammion alueella. Ohjelmisto tarjoaa venymäkäyrät 16 sydänlihassegmentille (pois lukien apikaalinen korkki). Käyttämällä samanlaista prosessia lyhyen akselin näkymissä, ohjelmisto havaitsee automaattisesti endokardiumin ja luo kullekin sydänlihassegmentille säteittäisen jännityksen huipun.

3. Vasemman kammion 3D-täpläjäljityskaikukardiografia (STE):

   1. Kuvan hankinta:

      • Kolmiulotteinen kaikukardiografia Kuvat otetaan käyttämällä samaa Philips-laitteen anturia tavanomaiseen kaikukardiografiaan. Kuvat otetaan apikaalisesta ikkunasta siten, että koko LV-ontelo sisällytetään pyramidaaliseen skannaustilavuuteen. Tietojoukko hankitaan 4 peräkkäisen sydänsyklin aikana lyhyen hengenahdistuksen aikana, jotta vältytään ompeleilta.

   2. Venymäanalyysi:

      • Globaalin ja alueellisen pitkittäis-, kehä- ja säteittäisen venymän offline-analyysi suoritetaan TomTec-ohjelmistolla.

Sydämen magneettiresonanssiprotokolla:

Tutkimukset suoritetaan 1,5 T:n yksiköllä (AERA [Siemens Medical System, Erlangen, Saksa]) käyttämällä elektrokardiografista laukaisua ja sydämelle omistettua faasirivikelaa. LV-tilavuuksien ja toiminnan arvioimiseksi hankitaan vakaan tilan vapaan precession hengityselokuvia (bSSFP) seuraavissa asennoissa: pystysuora pitkä akseli, horisontaalinen pitkä akseli ja lyhyt akseli. Vakioparametrit ovat: toistoaika/kaikuaika 3,6/1,8 neiti; kääntökulma 50-70°; viipaleen paksuus 6 mm; matriisi 160 × 256; näkökenttä 350-400 mm; ja ajallinen resoluutio 25 ms. Lyhyen akselin kuvien sarja kattaa vasemman kammion kokonaan, ja viipaleiden välinen rako on 2 mm. Viivästetyn tehostuskuvauksen yhteydessä annetaan 0,15 ml:n annos gadoliinia painokiloa kohden ja kuvat otetaan 10 minuuttia varjoaineinjektion jälkeen. Käytetty sekvenssi on segmentoitu käänteispalautusgradientti-kaikupulssisekvenssi, joka käyttää samoja kuvasuuntauksia kuin elokuvakuvat. Skannausparametrit ovat: TR/TE 4,01/1,25 ms, kääntökulma 15°, matriisi 208 x 256 ja vokselin koko 1,6 x 1,3 x 5 mm3. T1 säädetään sydänlihassignaalin optimaalisen nollauksen saavuttamiseksi.

Kaikki kuvat analysoidaan offline-tilassa Philips IntelliSpace Portal V8.0 -työasemalla (Philips Healthcare, Best, Alankomaat) LV-tilavuuksien, toiminnan ja infarktin koon analysoimiseksi.

Ominaisuuden seurannan rasitusanalyysi:

Tämä suoritetaan offline-tilassa käyttämällä Segment Medviso -ohjelmistoa, joka arvioi sydänlihaksen venymäkäyrät laskemalla kehysten väliset muodonmuutoskentät käyttämällä seurantastrategiaa, joka perustuu ei-jäykkään kuvan rekisteröintiin. Pelkän sydänlihaksen rajojen seurannan sijaan menetelmä käyttää koko kuvan sisältöä (esim. veripool ja koko sydänlihas) optimointiprosessin aikana. Ympäröivä ja säteittäinen LV-sydänlihaksen Lagrangian-kanta arvioidaan lyhyen akselin elokuva-SSFP-kuvilla; pitkittäinen Lagrange-venymä on johdettu pystysuorasta pitkäakselisesta jännityksestä. Ensinnäkin sekä endo- että epikardiaaliset ääriviivat piirretään manuaalisesti pitkä- ja lyhytakselin diastolin päähän. Ohjelmisto välittää ääriviivat automaattisesti koko sydämen syklin ajan luoden sydänlihaksen jännitys- ja venymisnopeuskäyrät sekä globaaleilla että alueellisilla arvoilla.28

Infarktin koko:

Tämä määritetään käyttämällä FWHM-tekniikkaa, joka käyttää puolta arven suurimmasta signaalista kynnyksenä. Lopullinen infarktin kokonaispinta-ala ilmaistaan ​​prosentteina LV-tilavuudesta, joka saadaan viivästetyllä kontrastitehostetuilla kuvilla (nekroosi/arpi) saatujen ylivoimakkuuksien summalla jaettuna LV-sydänlihaksen poikkileikkaustilavuuksien summalla (% LV).

LV-tilavuuksien, toiminnan ja venymän analyysi suoritetaan sekä perus- että seuranta-CMR-tutkimuksessa; lopullinen infarktin koko lasketaan seurantatutkimuksesta.

Toinen seurantakäynti suunnitellaan kuuden kuukauden kuluttua indeksitapahtumasta seuraavien tietojen keräämiseksi kliinisistä tuloksista:

1. Kuolleisuus (kaikki syy ja sydän)
2. Toistuva angina pectoris arvioitu Canadian Cardiovascular Societyn (CCS) luokittelulla.
3. Uusintainfarkti.
4. Kohdevaurion revaskularisaatio (TLR): joko toista perkutaaninen tai kirurginen revaskularisaatio leesiolle missä tahansa stentin sisällä tai stentin proksimaalisissa tai distaalisissa 5 mm:n rajoissa.
5. Kohdesuonien revaskularisaatio (TVR): Ensisijaisen tapahtuman saman suonen revaskularisaatio joko kirurginen tai perkutaaninen muu kuin TLR-määritelmä.
6. Uudelleen sairaalahoito sydämen vajaatoiminnan vuoksi. Tiedot lääkkeiden noudattamisesta raportoidaan myös. Kaikilta potilailta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus